Skilvelio-peritoninės manevravimas, kaip gydymas hidrocefalija

Ši liga yra specialybė: Neurochirurgija

1. Kas yra ventriculo-peritoninė manevravimas?

Ventikulo-peritoninė manevravimo operacija yra chirurginė operacija, kuri leidžia sėkmingai kovoti su hidrocefalija.

Hidrocefalija, populiariai žinoma kaip smegenų dropsija, yra rimta liga, kurios esmė pažeidžia sisteminį cerebrospinalinio skysčio (cerebrospinalinio skysčio) nutekėjimą, o tai savo ruožtu lemia smegenų skilvelio tūrio padidėjimą.

2. Pagrindiniai veiklos metodai

Ventriculo-peritoninės manevravimo operacijos buvo taikomos jau daugiau kaip penkiasdešimt metų, nes tai yra pagrindinis standartinis metodas, kaip atsikratyti beveik bet kokios formos hidrocefalija. Šios operacijos esmė yra tai, kad naudojant specialią vamzdžių sistemą su vožtuvu, kad CSF perteklius būtų patekęs į natūralias kūno ertmes. Priklausomai nuo to, kuri ertmė yra pasirinkta šiam tipui, galima atskirti šiuos manevravimo tipus:

• skilvelio-peritoninė (smegenų skystis patenka į pilvo ertmę);
• ventriculo-atrialinis (cerebrospinalinis skystis patenka į dešinę atriją);
• skilvelio-pleuros (smegenų skystis patenka į pleuros ertmę).

Šiandien labiausiai paplitęs hidrocefalijos gydymo metodas yra skilvelio-peritoninės šuntavimo metodas. Norėdami atlikti tokią operaciją, chirurgas turi galimybę rinktis iš dviejų šimtų šuntų sistemų, šiuo metu egzistuojančių.

Kaip jau minėta, pagrindinis ventriculo-peritoninės manevravimo tikslas yra dirbtinio kelio, skirto pernelyg stuburo skysčio nutekėjimui iš smegenų skilvelio sistemos į pilvo ertmę, formavimas. Kai kuriais atvejais gydytojas gali nuspręsti atlikti chirurginę procedūrą minimaliai invaziniu laparoskopiniu būdu, t.y. nesikreipiant į platų priekinės pilvo sienos pjūvį - tai padeda sumažinti pilvo ertmės vidaus organų sužeidimo riziką ir sutrumpinti paciento reabilitacijos laikotarpį.

3. Šuntavimo sistemų tipai

Jau minėjome, kad šiuolaikinėje medicinoje yra visas įvairių šuntavimo sistemų arsenalas - jų yra daugiau nei 200. Visi šuntiniai modeliai su vožtuvais gali būti suskirstyti į tris tipus, priklausomai nuo jų pralaidumo, arba, kitaip tariant, į CSF slėgio lygį.

Šuntavimo sistemos, turinčios tam tikro slėgio vožtuvus, chirurgui kelia tam tikrą sudėtingumą, nes šuntavimo sistemos parametrų parinkimo klaida gali sukelti pernelyg didelį ir nepakankamą skysčio drenažą.

Ši problema gali būti išspręsta manevravimo sistemomis, kurios atsirado ne taip seniai ir yra aprūpintos programuojamais vožtuvais. Tokios sistemos įrengimo sudėtingumas praktiškai nesiskiria nuo panašios operacijos, per kurią įdiegta sistema su tam tikro slėgio vožtuvu. Programuojamo vožtuvo „užtemdymas“ yra tai, kad jis turi anti-sifono įtaisą, skirtą nuotolinio drenažo lygio ir paciento intrakranijinio slėgio valdymui.

Įvairios lokalizacijos šunos. 1. skilvelio-skilvelio šuntas (HPS):

1. skilvelio-skilvelio šuntas (HPS):

A. Šiuo metu dažniausiai naudojamas šuntas

B. Proximalinis kateteris paprastai įrengiamas šoniniame skilvelyje.

2. skilvelių-prieširdžių šuntai (VAS) („kraujagyslių šuntai“):

A. sujungia smegenų skilvelius per jugulinę veną su geresne vena cava; yra vadinamas skilvelio-prieširdžio, nes kateterio galas yra iš dešinės atriumo srities

B. yra pasirinktas metodas, jeigu yra pilvo ertmės sutrikimų (plataus masto chirurginės intervencijos, peritonitas, reikšmingas nutukimas, priešlaikiniams kūdikiams, kuriems buvo nekrozinis enterokolitas, vėliau gali kilti problemų su HSP ir tt).

C. Trumpesnis sistemos ilgis sąlygoja mažesnį distalinio slėgio kritimą ir mažesnį sifono efektą nei naudojant HSV

3. Torkildsen šuntai:

A. skilvelio apėjimas į cisternos erdvę

B. retai naudojamas

C. yra veiksmingas tik tada, kai įgyta okliuzinė GCF, nes pacientai, kuriems yra įgimtas GFC, dažnai nesukuria normalių subarachnoidinių skysčių cirkuliacijos takų

4. sumaišyti: įvairios ankstesnės sistemos distalinio galo lokalizacijos. Naudojama, jei yra rimtų problemų, susijusių su tradiciniu šuntavimo būdu (pvz., Peritonitas HPS, SED YOUR):

A. pleuros ertmė (skilvelio-pleuros šuntas): gali būti ne pagrindinis variantas, tačiau tai yra gyvybiškai svarbi alternatyva, jei pilvo ertmės 33 negalima naudoti; vėliau, dėl kliniškai reikšmingo hidrotorakso grėsmės, norint judėti, reikia distalinio sistemos galo. Jis rekomenduojamas tik vyresniems nei 7 metų pacientams

B. tulžies pūslė

C. šlapimtakis ir šlapimo pūslė: elektrolitų sutrikimai atsiranda dėl šlapimo praradimo

5. Lumbo-peritoninės šuntai (LPS):

· Tik perduodant GCF: daugiausia su smegenų pseudo-navikais ar skysčių fistule 34; naudinga tais atvejais, kai skilveliai yra maži

· Vyresni kaip 2 metų amžiaus pirmenybė teikiama perkutaniniam įdėjimui su Touhi adata

6. cistinė arba subdurinė šuntė: tarp arachnoidinės cistos ertmės arba subdurinio hidromo ir, dažniausiai, pilvo ertmės

Trūkumai/ įvairių šunų komplikacijos

1. gali būti stebimi bet kokio tipo:

A. užsikimšimas - labiausiai paplitusi šuntų disfunkcijos priežastis

o proksimalinis: skilvelio kateteris (dažniausiai pasitaikanti vieta)

o distalinis: dažnis 12-34% 35. HPS (žr. Žemiau) su peritoniniu kateteriu, turintį JŪSŲ arterinį kateterį

B. Atjungimas sankryžoje ar lūžtyje bet kur

D. Sistemos erozija per odą, paprastai tik silpniems pacientams (ypač priešlaikiniams kūdikiams, kuriems yra padidėjusi galva ir skiedžiama oda iš lėtinio SCF, kurie yra vienoje galvos pusėje dėl padidėjusios kaukolės). Taip pat gali būti alergija silikonui (žr. Žemiau)

E. tinka (tik skilvelių šuntuose): per pirmuosius metus po šuntų įdiegimo, traukulių rizika.55,5%, o po 3 metų sumažėja iki.11,1% 36 (NB: tai nereiškia, kad šunos buvo visų šių priepuolių priežastis). Priekinių kateterių priepuolių rizika gali būti didesnė nei vartojant parieto okcipitalį

F. yra kai kurių navikų (pvz., Meduloblastoma) ekstranuralinių diržų laidininkas; rizika atrodo maža 37

G. Silikono alergija 38: Reti (jei ji apskritai egzistuoja). Gali būti panašus į šunų infekciją, pakenkusią odos vientisumui ir grybų granulių susidarymui. CSF yra pirmasis sterilus, bet vėliau gali būti užsikrėtęs. Gali prireikti pritaikyti specialią sistemą, kurioje nėra silikono (pvz., Iš poliuretano)

2. HPS:

A. Galvijų išvaržos stebimos 17% (dažnai šunos yra įdiegtos tuo metu, kai makšties procesas dar nėra baigtas) 39

B. Kateterio pailginimo poreikis: galima išvengti naudojant ilgą kateterį (žr. 616 psl.)

C. peritoninės kateterio užsikimšimas:

o gali būti labiau paplitęs, jei kateterio gale yra plyšių skylių („išpjovos vožtuvai“) dėl sistemos užsikimšimo su omentum arba detritus gabalais;

o peritoninė cistas (arba pseudocistas) 40: dažniausiai jo atsiradimas yra susijęs su infekcija, tačiau jis taip pat gali atsirasti dėl reakcijos į chirurginių pirštinių talko. Retais atvejais gali reikėti diferencijuoti CSF kaupimąsi su šlapimu pacientams, kurie atsipalaiduoja pernelyg didelę pūslę (pvz., Su neurogeniniu šlapimu). Skystis gali būti įkvepiamas per odą ir analizuojamas karbamido ir kreatinino kiekis (jie neturi būti CSF).

o ryškios peritoninės adhezijos: sumažina paviršiaus absorbciją

o kateterio poslinkio galas

· Operacijos metu: pvz., Preperitoniniame pluošte

· Kai vamzdis auga, jis gali šokinėti iš pilvo

E. peritonitas dėl šunų infekcijos

F. kateterio galo migracija

o vidinių organų perforacija 42: skrandis 43, šlapimo pūslė ir pan. dažniau stebimas naudojant senus vamzdelius su sienelėmis, sustiprintomis spirale (Raimondi)

o per apertūrą 44

G. žarnyno obstrukcija (o ne perforacija): retai

H. likeris ascitas

I. volvulus 46

J. Žarnyno svaiginimas: pasireiškia tik tada, kai kateterio pilvo galas pertraukiamas bandant traukti sistemą per pjūvį ant galvos (šiuo atveju rekomenduojama nedelsiant tirti laparotomiją) 46

K. perteklinis manevravimas: labiau tikėtinas nei JŪSŲ. Kai kurie autoriai rekomenduoja LPS perduoti GTF (žr. 188 psl.)

3. JŪSŲ:

A. Kadangi vaikas auga, sistema reikalauja pakartotinio pailgėjimo.

B. didesnė infekcijos ir septicemijos rizika

C. esant vožtuvo veikimo sutrikimui (retai pastebima), galima retrogradinė kraujo injekcija į skilvelius

D. shunt emboli

E. Kraujagyslių komplikacijos: perforacija, tromboembolija, plaučių mikroembolija gali sukelti plaučių hipertenziją 47 (dažnis.30,3%)

4. LPS:

A. Jei įmanoma, neturėtų būti naudojamas augantiems vaikams, nebent į skilvelį galima įdėti kateterį (pvz., Susitraukę skilveliai), nes:

o vaikų laminektomija sukelia skoliozę 14% atvejų 48

o yra pavojus progresuojančiai smegenų tonzilių invazijai (Chiari I malformacija) 49 iki 70% atvejų 50,51

B. Sunkiau kontroliuoti perteklinį manevravimą, kai jis įvyksta (specialus horizontalus vertikalus vožtuvas padidina atsparumą vertikalioje padėtyje, žr. Toliau)

C. Sunkus priėjimas prie proksimalinio galo, siekiant peržiūrėti ar įvertinti pralaidumą (žr. PF vertinimą, p. 177)

D. CSF srautas aplink kateterį

E. juosmens stuburo dirginimas (radikulopatija)

F. sunku reguliuoti spaudimą

G. Dvišaliai 6 ir 7 FMV sutrikimai dėl pernelyg didelio manevravimo

H. didelis arachnoidito ir adhezijų dažnis

Įtraukimo data: 2015-09-18 | Peržiūrėjo: 997 | Autorių teisių pažeidimas

Ventriculoperitoninis manevravimas

Hidrocefalija - didžiulė liga, kurią lydi smegenų skilvelių sistemos padidėjimas, kurį sukelia normalaus smegenų skysčio (CSF) nutekėjimo pažeidimas arba disbalansas jo formavimosi ir rezorbcijos procese.

Šiuo metu, atsižvelgiant į hidrocefalijos tipą, naudojamos kelios rūšies skysčių manevravimo operacijos. Dažniausiai ir visuotinai priimtas gydymo metodas yra ventriculoperitoninės šuntavimo technika (HSV), kuria siekiama sukurti papildomą „šalinimo kelią“ smegenų skysčio nutekėjimui iš smegenų skilvelio sistemos. Šiuo tikslu galima naudoti daugiau kaip 200 šiuolaikinių šuntavimo sistemų veislių.

Nepriklausomai nuo techninių operacijos niuansų, galutinis HPS rezultatas yra dirbtinio CSF ​​nutekėjimo iš išsiplėtusių skilvelių į pilvo ertmę sukūrimas. Kai kuriais atvejais, siekiant sumažinti pilvo organų sužalojimo pavojų, esant buvusiems pilvo operacijoms, galima naudoti laparoskopinius metodus.

Nepriklausomai nuo modelių, visos vožtuvo šuntavimo sistemos skirstomos į tris pagrindinius tipus, priklausomai nuo skysčio slėgio lygio, kitaip tariant, „našumo“. Optimalaus konkretaus paciento slėgio pasirinkimas visada yra kertinis akmuo norint pasiekti norimą terapinį poveikį, nes netinkamas sistemos parinkimas gali sukelti nepakankamą arba, priešingai, pernelyg didelį smegenų skysčio nusausinimą.

Svarbi pagalba sprendžiant šią problemą buvo modernių šuntavimo sistemų su programuojamais vožtuvais atsiradimas. Techniniu požiūriu ši operacija labai nesiskiria nuo standartinio skilvelio operacijos. Paslaptis slypi specialiame šuntinio vožtuvo antisifoniniame įrenginyje su nuotolinio nuotolinio valdymo galimybe ir atitinkamai paciento intrakranijiniu spaudimu.

Gyvenant ligoninėje pradinis gydytojas atlieka pradinį reikiamo slėgio lygio pasirinkimą. Tačiau norint pasiekti optimalų gydomąjį poveikį, gali prireikti keleto pakartotinių apsilankymų pas gydytoją, kad būtų galima ištaisyti ir pasirinkti reikiamą „pralaidumą“. Šis veiksnys riboja ne rezidentų pacientus, gyvenančius labai toli nuo klinikos.

Ši operacija atliekama gydant hidrocefaliją.

Kitos operacijos

Taip pat atliekami hidrocefalijos gydymo veiksmai:

Ventriculo peritoninė šunt

1. Priešoperacinis pasirengimas hidrocefalijai. Prieš pradedant operaciją, pacientai atlieka ultragarsinį pilvo organų tyrimą, kad suplanuotų distantinio šuntavimo sistemos galą.

Specialaus priešoperacinio preparato nereikia.

2. Anestezija. Kombinuota endotrachinė anestezija su pakankamai raumenų atsipalaidavimu.

3. Paciento padėtis ant stalo. Ant nugaros, kai galva pasukta 30 ° priešinga kryptimi.

4. hidrocefalinio skilvelio operacijos metu.
4. 1. Šoninio skilvelio priekinio rago įpurškimas ir drenavimas. Padarykite linijinį galvos odos pjūvį Kocher taško projekcijoje (2 cm priešais koronarinę siūlę ir 2 cm į išorę nuo sagitalinės siūlės). Po kaulų kaulų nustatymo uždėkite malūno angą. Po koaguliacijos dura mater atidaroma punktyriniu pjūviu. Skilvelinis kateteris ant mandrino sukuria šoninio skilvelio priekinio rago punkciją. Punkcijos trajektorija turėtų būti statmena sąlyginei linijai, jungiančiai išorines garsines dalis. Kateterio įdėjimo gylis yra 5 cm, po to, kai gaunamas CSF, kateteris yra pritvirtintas periosterio pjovimo angoje.

4. 2. Įdėkite vožtuvo šuntavimo sistemą. Ausies regione, skilvelio punkcijos pusėje, išorinio klausos iškyšulio projekcijoje, lanko pjūvis yra maždaug 3 cm ilgio, o pagrindinis kaulas yra skeleto. Distancinis skilvelio kateterio galas yra nukreipiamas į ausies pjūvio vietą po oda, naudojant stiklinę iš malūno skylės. Pastarasis yra prijungtas prie šuntavimo sistemos vožtuvo, kuris yra ant kaulo išorinio klausos kanalo projekcijoje.

4. 3. Kardioperitoninio kateterio laikymas į pilvo ertmę. Supraklavikiniame regione skilvelio punkcijos pusėje ir xiphoido proceso projekcijoje yra dar dvi odos įpjovos iki 1 cm ilgio. Po oda, naudojant stylę, iš vožtuvo įrengimo vietos (ausies sritis) praleiskite peritoninę kateterį į priekinę pilvo sieną. Artimiausias kateterio galas yra prijungtas prie šuntavimo sistemos vožtuvo distalinio galo. Įsiurbkite vožtuvą ir patikrinkite sistemos veikimą - CSF turi būti iš distantinio peritoninės kateterio galo.
4. 4. Peritoninės kateterio panardinimas į pilvo ertmę.

Į pilvo ertmę nuo paraumbilinio punkcijos įterpiamas azoto oksido įsiurbiklis. Sukurtas Pneumoperitoneum. Nuo punkcijos dešiniajame slenksčio regione, kontroliuojant endovideo laparoskopą, į pilvo ertmę įterpiamas ilgas spaustukas. Per punkciją, esantį xiphoido proceso pagrinde, palei gidą įterpiamas peritoninės kateterio distalinis galas. Pastarasis užfiksuotas klipu ir dedamas ant dešiniosios kepenų skilties paviršiaus. Patikrinkite šuntą, siurbdami siurblio siurblį. Įrankiai pašalinti. Hemostazė Sluoksnio žaizdos uždarymas sandariai.

Ventriculoperitoninės manevravimo modifikavimas yra ventriculoatrialinis manevravimas. Skilvelio punkcijos ir vožtuvo montavimo su šiuo implantavimo metodu etapai yra identiški HPS. Šios operacijos bruožas yra atlikti kardioperitoninį kateterį ant kaklo priekinio paviršiaus, kur paruošiama veido vena (išorinės jugulinės venos filialas). Po venų išskyrimo pastarasis atidaromas taškiniu pjūviu, per kurį rentgeno sistemos distalinis galas panardinamas į dešinįjį prieširdžių priedą, esant rentgeno kontrolei.

Skilvelio apėjimas

Daugeliu atvejų naudojamas skilvelio kateteris kaklo skylė. Kai kurie autoriai pirmenybę teikia priekinei kiaurymei (Kocher taške), nurodydami mažą kateterio užsikimšimo choroidinio plexo dažnumą (tai yra ginčytina). Žiedlapių kateterių (specialiai suprojektuotų užkirsti kelią choroidų pluošto artėjimui prie kateterio skylių) naudojimas buvo nusivylęs, nes choroidinio plexo užsikimšimo dažnis buvo dar didesnis, be to, šie katetrai gali būti tvirtai pritvirtinti taip, kad jų nebūtų galima pašalinti be didelės kraujavimo rizikos.

Norint, kad sistema nebūtų patalpinta tiesiai po odos pjūvio linija, naudojamas apverstas „J“ formos pjūvis (su kuriuo susiduria odos kraštų išsiskyrimo rizika ir sukuriama papildoma užtvara, kad infekcija patektų į netoliese esančią sistemą). Įdiegus šuntą, CSF turėtų būti siunčiamas sėti, nes ≈ 3% atvejų CSF jau yra užsikrėtęs.

Jei yra būtina naudoti adapterį prie klaviatūros, tada, kai ji yra žemiau užrakto, sistemos atsijungimo rizika yra didesnė nei tuo atveju, jei adapteris yra virš jo.

Mažiems vaikams intraperitoninė kateterio dalis, atsižvelgiant į jų tolesnį augimą, turėtų būti mažiausiai 30 cm (bendras 120 cm ilgio peritoninis ilgis, pastebėtas mažesnis dažnis, susijęs su vaikų augimu, be reikšmingo kitų komplikacijų dažnio padidėjimo). Kateterio įvedimas į pilvo ertmę yra paženklintas sidabro gnybtu taip, kad likusi kateterio dalis būtų įvertinta tolesniais kadrais (svarbiau augantiems vaikams).

Distaliniai pjūviai distaliniame kateteryje gali prisidėti prie distalinio užsikimšimo pavojaus, ir tikėtina, kad ši kateterio dalis turi būti nutraukta. Nenaudokite kateterių su vidine viela, nes tai susiję su reikšmingu vidinių organų perforacijos rizikos padidėjimu. Šie katetrai buvo pasiūlyti, kad būtų išvengta susisukimo, tačiau tai nėra šiuolaikinių šunų problema.

Vienas iš galimų variantų yra vertikalus pjūvis šonuose į ir virš bambos. Turėtų būti apibrėžti tokie sluoksniai, kad nebūtų supainioti preperitoniniai riebaliniai audiniai su omentum ir netyčia nebūtų įdėję šunto galo preperitoninėje erdvėje:

1. poodinis riebalinis audinys

2. priekinės plokštės fasado plokštė

3. tiesiosios pilvo raumenų pluoštai: jie turi būti padalyti vertikaliai.

4. užpakalinė tiesiosios pilvo raumenų sąnario dalis

5. preperitoninis pluoštas (kai kuriais atvejais jis gali būti labai išplėtotas, tačiau daugeliu atvejų beveik nėra)

6. pilvaplėvė (dažniausiai glaudžiai suvirinta į tiesiosios žiedinės sienos fasadą)

Skilvelio-peritoninės šuntai, pooperaciniai paskyrimai (suaugusiesiems)

1. horizontali padėtis lovoje (siekiant išvengti pernelyg didelio manevravimo ir galimo SDH)

2) jei distalinis kateteris yra naujas, arba buvo atliktas persvarstymas, pacientas neturėtų būti šeriamas tol, kol nebus atstatytas žarnyno triukšmas (dažniausiai bent 24 val. Dėl žarnyno obstrukcijos pavojaus po manipuliavimo krūtinkauliu)

3. Viso šunto rentgenograma (kaukolės atvaizdai priekyje ir šoninėse projekcijose, krūtinės ir pilvo vaizdai), kad būtų galima palyginti ateityje (kai kurie chirurgai šiuos vaizdus gamina iškart po operacijos, nes kai kuriais atvejais gali prireikti šunto persvarstymo nedelsiant, pavyzdžiui, kai skilvelio kateteris įdedamas į laikinąjį ragą).

Ventriculo-prieširdžių šuntų įrengimas

Norint nustatyti bendrą veido veną (OLV), ant kaklo paliekamas įstrižinis pjūvis išilginio raumens priekinio krašto, žemiausio kampo lygiu arba iš karto po juo (OLV gali būti ≈ 2 cm žemiau šio taško). Iškirpti po oda esančią gimdos kaklelio raumenį, o OLV suranda įsiurbimo į vidinę skilvelinę veną (VJV) vietą hipoidinio kaulo lygyje. Į OLV įterpiamas prieširdžių kateteris, pritvirtintas patikimomis ligatūromis, įeinančiomis į VNV. Jei OLV netinka kateterizavimui, kateteris įterpiamas tiesiai į VNV. Norėdami tai padaryti, pirmiausia į savo sieną uždėkite piniginį dygsnį, tada atidarykite ir įdėkite kateterį.

Naudojamas suaugusiesiems (gali būti vartojamas vaikams). VNV punkcija priekinio krūtinkaulio briaunoje su kateteriu palei kreipiamąjį laidą pagal Seldinger metodą. Vadovo padėtis valdoma naudojant fluoroskopiją. Tada įvedėjas pristato prancūzų ir dilatatorių # 13 palei gidą, lenkia laidininką pasroviui nuo odos ir ištraukia jį (vaikams galite naudoti įvadą # 7 prancūzų kalbą su juosmens peritoninė kateteris, kurio išorinis Ø 1,5 mm yra distalinis prieširdžių kateteris). Prieširdžių kateteris nukirpiamas pagal lenktąją gido dalį ir įterpiamas per įvadą. Dar kartą reikia patikrinti kateterio distalinio galo padėtį (pvz., Įterpiant HF fluoroskopijos metu). Tada įdubimo vietoje susidaro nedidelis odos pjūvis, kad būtų galima laikyti kateterį.

Distalinio galo padėtis

Ideali padėtis yra distalinis kateterio galas viršutinėje vena cava (SVC), esančioje netoli dešiniojo prieširdžio. Turbulentinio kraujo srauto dėka sumažėja kraujo krešulių rizika. Kateterio galas gali patekti į dešinę atriją, bet ne toliau kaip tricipidinis vožtuvas. Buvo pasiūlyta keletas metodų, skirtų kontroliuoti optimalią kateterio galo padėtį:

1. Apibrėžti kateterio antgalį ir (arba) apie RGC T6-8 lygiu suaugusiam. Augantį vaiką pradinis kateterio galas yra ≈ T10. Taikant šį metodą galimos klaidos, susijusios su įstrižais rentgeno spinduliais

2. nustatykite kateterio galo padėtį, kaip aprašyta aukščiau, tada kontroliuojant fluoroskopiją sušvirkštu jodu turinčiu CV, kad paaiškintumėte jo padėtį SVC

3. Užpildykite kateterį PR arba 3% p-ra NaCl ir naudokite jį kaip elektrodą EKG. Kai kateteris pereina į atriją, P-banga iš apačios tampa dvifazė. Artėjant tricuspidiniam vožtuvui, yra staigus nukrypimas. Kai kurie autoriai rekomenduoja pirmiausia perkelti kateterį į priekį, kol P banga pasiekia maksimalią vertę, ir tada traukite ją atgal 1-2 cm.

4. Užpildykite kateterį su heparinizuotu PR ir išmatuokite slėgį, kai jis progresuoja. Kateterio galas turi būti tiesiai arti taško, kuriame užrašoma prieširdžių slėgio svyravimams būdinga kreivė.

5. naudojant ir (arba) echokardiografiją

Augantį vaiką šunto padėtis stebima kasmet atliekant rentgenogramą. Jei kateterio galas yra virš ≈ T4, kateterį reikia pailginti arba šuntą perkelti į ventriculo-peritoninę.

Ventriculo-pleuros šuntavimo įrengimas

Padarykite horizontalų pjūvį, kurio ilgis yra 3 cm, tiesiai žemiau krūtinės liaukos vidurinės linijos linijoje. Iškirpti s / c pluoštu, giliu fasciu, krūtinės raumeniu. Išoriniai ir vidiniai tarpiniai raumenys išpjauti išilgai 2 apatinių briaunų viršutinio krašto. Įrengimas savaime išlaikančiam tarpkultūriniam įtraukikliui padeda pasiekti. Parietinė pleuros ekspozicija, kurios metu kvėpavimo metu yra matoma visceralinė pleura. Pleura atidaroma tik po to, kai s / c kateteris yra tiesiai į žaizdą. Anesteziologas turėtų laikyti paciento kvėpavimą, tada atidaryti pleurą, o plaučių pasitraukimo metu į pleuros ertmę įdėti 20-40 cm ilgio kateterį. Jei pleuros skylė laisvai pritvirtinama prie kateterio, tuomet reikia priklijuoti sutraukiamą siūlą 4-0. Siūlai sutvirtinami po to, kai anesteziologas valdo Valsalvos manevrą, tada sutraukiamas gilių raumenų sluoksnis. Pleuros drenažo įrengimas nereikalingas. Iškart po operacijos atlikite kontrolinį RGC.

Ventriculo peritoninė šunt

Nuo dvidešimtojo amžiaus vidurio vienas iš labiausiai paplitusių hidrocefalijos gydymo būdų yra skilvelio-peritoninės manevravimas, kuris leidžia sumažinti intrakranijinį spaudimą, kuris didėja dėl smegenų skysčio absorbcijos ar nutekėjimo pažeidimo.

Operacijos esmė yra tai, kad yra įrengtas skilvelio-peritoninės šuntas, kuris perkelia smegenų skysčio perteklių į pilvo ertmę. Šuntas turi tris dalis:

• skilvelių kateteris;
• vožtuvas;
• pilvo kateteris.

Skilvelio kateteris yra lankstus, tuščiaviduris vamzdis, turintis angas, leidžiančias CSF patekti į smegenų skilvelius, esant slėgiui. Toliau, skystis patenka į vožtuvą. Šiuolaikiniai vožtuvai turi skirtingus CSF perdavimo kiekius, o tai leidžia stebinčiam neurochirurgui kontroliuoti skysčio, einančio per vožtuvą, tūrį.

Priklausomai nuo vožtuvo struktūros, šuntai gali būti klasifikuojami:

• slėgio nustatymo vožtuvai;
• slėgio reguliuojamieji vožtuvai.

Kiekvienu atveju specialistas pasirenka savo sistemą, priklausomai nuo hidrocefalijos tipo, paciento amžiaus, kartu atsirandančios patologijos. Pavyzdžiui, mažo slėgio sistemos yra rekomenduojamos disfunkcinei hidrocefalijai gydyti.

Šiandien neurochirurgai nori naudoti šuntavimo sistemas su programuojamais vožtuvų įtaisais, kurie leidžia keisti vožtuvo slėgį nuotoliniu būdu naudojant specialius kalibravimo įtaisus.

Ventiliacijos peritoninė manevravimas

Smegenų hidrocefalija yra labiausiai pageidaujama operacija. Pati intervencija susideda iš kelių etapų:

• Šoninio skilvelio punkcija ir drenažas, ypač priekinis ragas.
• Gydytojas įdiegia iš anksto pasirinktą šuntavimo sistemą.
• Kardioperitoninis kateteris švirkščiamas po oda.
• Distalinis kateteris panardinamas į pilvo ertmę.
• Patikrina sistemos veikimą.
• Vyksta žaizdų uždarymas.

Esant šiuolaikinei įrangai ir aukštos kvalifikacijos neurochirurgui, tokia operacija trunka 1,5-2 valandas. Tinkamai pasirinkta sistema pooperacinių komplikacijų tikimybė yra minimali.

Taip pat žiūrėkite:

Ventriculo peritoninė manevravimo kaina: kaina priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant patį šuntą. Apytikslė skilvelio-peritoninės manevravimo išlaidos (be vartojimo prekių kainos) Atviros klinikos tinkle:

Hidrocefalija (skilvelio ir skrandžio peritoninės manevravimas)

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikonų sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai - 2014 m

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Hidrocefalija (iš kitų graikų ὕδωρ - vandens ir κεφαλή - galvos), smegenų dropija - liga, kuriai būdingas pernelyg didelis smegenų skysčio kaupimasis smegenų skilvelių sistemoje, nes sunku perkelti jį iš sekrecijos vietos (skilvelio) į absorbcijos vietą kraujotakos sistema (subarachnoidinė erdvė) - okliuzinė hidrocefalija arba dėl susilpnėjusios absorbcijos - izorbcijos hidrocefalija. Taip pat aptinkamas pernelyg didelio smegenų skysčio susidarymo sukeltas hidrocefalija.

I. ĮVADINĖ DALIS

Protokolo pavadinimas: Hydrocephalus (ventriculo-peritoneal shunt).
Protokolo kodas:

ICD-10 kodas (-ai):
Q03.0 - Įgimtas vandens telkinio defektas
Q03.1 - Magendie ir Lushki angų atresia
Q03.8 - Kitas įgimtas hidrocefalija
Q03.9 - Įgimtas hidrocefalija, nepatikslinta
G91.1 - Hidrocefalinis obstrukcinis
G94.0 - infekcinių ir parazitinių ligų hidrocefalija
G94.1 - Hidrocefalija navikų ligoms

Protokolo parengimo data: 2014 m.

Protokole naudojami santrumpos:
ŽIV - žmogaus imunodeficito virusas
IDA - geležies trūkumo anemija
ELISA - fermento imunologinis tyrimas
CT skenavimas - kompiuterinė tomografija
MRI - magnetinio rezonanso vaizdavimas
KLA - pilnas kraujo kiekis
OAM - šlapimo analizė
TMO - dura mater
Ultragarsas - ultragarsas

TBI - trauminis smegenų pažeidimas
EKG - elektrokardiografija
Echo-KG - Echokardiografija
Echo EG - Echoencephalography
EEG - elektroencefalografija

Pacientų kategorija: vaikai.

Protokolo naudotojai: neurochirurgai, neuropatologai.

Klasifikacija

Klinikinė klasifikacija [1]

Remiantis pranešimo buvimu tarp smegenų skilvelių ertmių ir subarachnoidinės erdvės:

Pranešta apie hidrocefaliją. Ši ligos forma apima nemokamą skysčio turinčių erdvių ryšį - patologijos raida siejama su normalaus rezorbcijos ir likerio gamybos procesų santykio pažeidimu.

Uždaryti hidrocefalija (okliuzija). Liga išsivysto dėl skirtingų lygių lycvoroninių takų atskyrimo. Jei okliuzija atsiranda tarpklasinės angos lygyje, yra vienas šoninis skilvelis. Užsikimšimas III skilvelio lygyje sukelia tiek šoninių skilvelių išsiplėtimą, tiek užsikimšimą IV skilvelio ir smegenų akvedukto lygyje (triventikulinė forma) sukelia šoninių ir III skilvelių išplitimą. Jei okliuzija atsiranda didelės pakaušio cisternos lygmenyje, visa smegenų skilvelių sistema plečiasi;

Hydrocephalus exvacua. Tai yra smegenų parenchimos apimties, atsirandančios dėl atrofijos, sumažėjimo CNS patologinėmis sąlygomis, kurias lydi atrofiniai pokyčiai (Alzheimerio liga, Creutzfeldt-Jakob liga) arba organizmo senėjimo metu (fiziologinė norma). Ši hidrocefalijos forma nėra teisinga, nes tai nėra dėl likorodinamikos sutrikimų, bet yra dėl „laisvų“ erdvių užpildymo kaukolėje su smegenų skysčiu.

Pirminis alkoholio kaupimasis:

• Bendra hidrocefalija - hidrocefalija, susikaupusi smegenų skysčio skilveliuose ir subarachnoidinėje erdvėje.

Smegenų manevravimo operacijos: skilveliai su hidrocefalija; išemija ir kitos indikacijos

Manevravimas yra įprastas pavadinimas operacijoms, susijusioms su papildomų biologinių skysčių judėjimo takų kūrimu. Jie atliekami naudojant implantus, kurie sudaro galimybes apyvartai. Smegenų manevravimas yra suskirstytas į du tipus - kraujotakos atkūrimą ir CSF kiekio sumažėjimą. Tai yra sudėtingos operacijos, turinčios didelę komplikacijų riziką. Bet jie suteikia pacientams galimybę normaliai gyventi ir vystytis.

Manevravimas pagal hidrocefaliją, cistą ar smegenų naviką

Hidrocefalija yra per didelis susikaupęs skystis (smegenų skystis) smegenų ertmėse, jis gali būti išorinis (paveiktas subarachnoidinis plotas), vidinis (paveiktas skilvelis) arba dažnas / mišrus (paveiktas abu). Skilveliai yra vidinės smegenų ertmės, kurių sienelės sukuria specialų skystį, smegenų skystį, kuris padeda maitinti gilius smegenų sluoksnius. Subaracidoidinė erdvė atskiria medulio sluoksnius.

su hidrocefalija (dešinėje), pernelyg didelis skystis sukelia didesnį spaudimą kaukolėje

Pagal smegenų skilvelių pranešimo tipą ir subarachnoidinę erdvę, hidrocefalija gali būti atidaryta (pranešimas išsaugotas) ir uždarytas arba okliuzinis (pranešimas yra sugadintas). Antruoju atveju reikia manevruoti.

Ypač svarbu operaciją kuo greičiau atlikti įgimtoje hidrocefalijoje, nes tai sukelia rimtą vystymosi vėlavimą, kurį vėliau bus sunku ištaisyti. Sprendimą veikti naujagimiams turėtų priimti tėvai, ši galimybė jiems gali būti rekomenduojama tik patvirtinus diagnozę su CT arba MRT. Kartais galite gauti konservatyvią terapiją - kai procesas vyksta lėtai, gydytojas informuoja tėvus apie tokio gydymo galimybę.

Cistas yra išsiplėtimas arba ertmė, pripildyta skysčiu. Jo drenažo technika yra panaši į hidrocefalijos šuntų montavimą. Operacija retai naudojama dėl didelės infekcijos rizikos. Kartais smegenų skysčio nutekėjimas, įdiegiant šuntą, reikalingas smegenų navikams, kuriuos lydi hipertenzija - padidėjęs intrakranijinis spaudimas.

Auglys taip pat gali sukelti kartu su išemija, trauma ir infekcija, suaugusiųjų hidrocefalijos priežastį. Ji taip pat greitai elgiamasi, diegiant šuntą. Tai leidžia pacientams beveik 100% atvejų grįžti į darbą arba gerokai pagerinti jų gyvenimo kokybę.

Operacijų tipai

Šiuolaikinėje neurochirurginėje praktikoje yra galimos šios smegenų manevravimo galimybės hidrocefalijai:

• Parencepalijos formavimasis. Tokio tipo intervencija yra skilvelio ir subarachnoidinės erdvės derinys. Tai yra trumpalaikis, nes susidaro fistulė.
• Ventriculocystomy. Skilvelio sienelė yra perforuota ir sukuriama žinutė tarp jos ir bazinių cisternų (subarachnoidinės erdvės išplėtimai). Tiesą sakant, operacija labai panaši į ankstesnę, tačiau leidžia pasiekti ilgalaikį poveikį, o pranešimas atkuriamas plonu PVC vamzdeliu.
• Likerių šunų sukūrimas. Šiame įgyvendinimo variante šunto vieta neapsiriboja smegenimis, bet veikia širdį, pilvo ertmę, šlapimo pūslę ir tt Tai yra tokios operacijos, kurios atliekamos dažniausiai, nes jos turi gana ilgą poveikį. Tokį šuntą apibūdina vožtuvas, kuris atsidaro tik tada, kai intrakranijinis slėgis pasiekia tam tikrą iš anksto nustatytą parametrą. Šis metodas bus išsamiai aprašytas toliau.

ventriculoperitonealinis manevravimo pavyzdys

Technika

Operacija atliekama pagal bendrąją anesteziją. Pacientas yra padengtas lapais, išskyrus pjūvio vietą. Visos operacijos atliekamos teritorijos gydomos aseptiniais preparatais. Chirurgas klijuoja šunto medicininį kelią su medicinine skaidria plėvele.

Kateteris gali būti montuojamas ne smegenų dalyje (naudojant pilvo ertmę) arba smegenų skilveliuose (naudojant širdies maišelį). Po fiksavimo chirurgas pjauna šuntą į poodinį audinį. Jis perkeliamas į smegenis per trepanacijos skylę.

Komplikacijos

Nepageidaujamo poveikio rizika po operacijos yra pakankamai didelė. Pirmaisiais metais po manevravimo reikia vėl įsikišti 20% atvejų. Beveik pusė pacientų visą gyvenimą patiria daugybę operacijų.

Dažniausios komplikacijos yra:

1. Mechaninė disfunkcija - tai yra efektyvaus šunto veikimo nutraukimas. Jis atsiranda tiek dėl natūralių kūno pokyčių (augant vaikai, kuriems atlikta operacija, tiek pailgėjimas, tiek dirbtinis kanalas), ir dėl klijų, uždegiminių, neoplastinių procesų ar nepakankamos chirurgo kvalifikacijos. Komplikacijai reikia pakeisti šuntą.
2. Infekcija. Tai gali pasireikšti kaip smegenų uždegiminio proceso pasunkėjimas arba infekcijos pasekmė. 90% atvejų sukėlėjas yra Staphylococcus bakterija. Profilaktikai antibiotikai yra būtini bet kuriam uždegimui, įskaitant kariesą. Konservatyvus gydymas retai sėkmingas, dažniausiai būtina pašalinti šuntą ir, atsikratę infekcijos, įdiegti naują.
3. Hidrodinaminė disfunkcija. Kartais šuntavimo sistema nesukuria normalaus spaudimo smegenų skilveliuose. Tai galima nustatyti tik pakeičiant vožtuvą. Retais atvejais skilveliai patologiškai keičiasi, išnyksta, yra plyšio forma. Net nedidelis šuolis sukelia pykinimą, vėmimą, galvos svaigimą. Gydymas yra nepagrįstas.
4. Subdurinė hematoma. Tai yra hemoragija tarp smegenų membranų. Dažniausiai atsiranda senyviems pacientams (vyresniems nei 60 metų). Hematoma daugeliu atvejų neturi jokių simptomų ir išsprendžia save. Jei klinikinis vaizdas yra nepalankus, atliekamas vožtuvo drenavimas ir keitimas arba perprogramavimas į didesnį slėgį.

Video: gydytojas apie smegenų manevravimą hidrocefalijai

Smegenų kraujagyslių (arterijų) manevravimas

Indikacijos

Kandidatai į operacijas yra šios pacientų kategorijos:

• Asmenys, turintys nepakankamą kraujo tiekimą į smegenis. Tai galima nustatyti pagal MRI, CT, angiografiją arba dvipusį nuskaitymą būdingų simptomų fone (triukšmas galvoje, migrena, atminties sutrikimas, sumažėjęs veikimas).
• Asmenys, turintys vidinės miego arterijos pažeidimus. Tai gali būti aneurizma, navikas, aterosklerozė, neatsako į kitas terapijas.
• Asmenys, turintys navikų prie kaukolės pagrindo.
• Pacientai, sergantys intrakranijinės arterijos blokavimu ar stenoze.

aterosklerozė, smegenų arterijos užsikimšimas - tipiška manevravimo indikacija

Pasiruošimas operacijai

Gydantis gydytojas informuoja pacientą apie visas galimas pasekmes ir gauna raštišką sutikimą operacijai. Prieš manevravimą reikės atlikti standartinius tyrimus (šlapimą, kraują, EKG, fluorografiją).

Prieš savaitę prieš operaciją reikia nutraukti bet kokių steroidinių vaistų, rūkymo ir alkoholio vartojimą, nes padidėja kraujavimo rizika manipuliacijų su kraujagyslėmis metu. Ryte prieš procedūrą reikia susilaikyti nuo valgymo, visi paskirti vaistai turi būti nuplauti nedideliu kiekiu vandens.

Manevravimo išvakarėse svarbu higienišką dušą ir du kartus nuplauti galvą. Prieš operaciją reikia pašalinti visas dekoracijas, klaidingus nagus, blakstienas ir nuimamus protezus. Slaugytoja plaukioja plaukus nuo to galvos dalies, kuri bus apgaubta. Kartais jie reikalauja visiško pašalinimo. Prieš operaciją reikia nuraminti ir sureguliuoti sėkmingą rezultatą.

Veikimo metodai

Šios operacijos esmė yra sukurti kraujo problemą, kai laivas yra užblokuotas. Per sveiką anastomozės trumpiklį jungia nepraeinamą (okliuzinę) ar susiaurintą (stenozinę) arteriją. Todėl atsiranda naujų kraujo takų ir atkuriama smegenų mityba.

Priklausomai nuo normalaus nukentėjusio laivo srauto greičio, yra dviejų tipų operacijos:

smegenų arterijos šuntavimo iš venų pavyzdys

Siuvimas didelės venų arterijos srityje. Siekiant išvengti manevravimo atmetimo po operacijos, naudokite paties paciento indus. Jei paveikiama didelė arterija, chirurgas šiam tikslui nutraukia fragmentą nuo didžiosios kojos sergamojo venos arba rankos radialinės / ulnarinės arterijos. Šuntas įsiuvamas į paveiktą laivą dviejose vietose - virš ir po kliūtimi. Kitas jo galas yra atliekamas po oda per kaukolę išgręžtą trepanacijos angą ir su kaklu su miego arterija.

Veikimo eiga

Smegenų indų manevravimas atliekamas pagal bendrąją anesteziją ir trunka apie 3 valandas. Pasibaigus anestetikai, paciento galva yra tvirtai pritvirtinta arba laisvai išdėstyta priešingoje paciento pusėje. Toliau pateikiamas donoro arterijos pasirinkimas. Chirurgas daro pjūvį palei savo kelią ir visiškai pašalina laivą arba sužadina reikiamą dalį, susiuvant kraštus.

Kitas etapas vyksta tiesiogiai smegenyse. Chirurgas treniruoja dalį kaukolės ir laikinai jį pašalina. Po to jis atidaro ir stumia smegenų pamušalą į pažeistų laivų vietą. Arterija yra sujungta su donoro indu mikroskopu. Jie papildomai pritvirtinami laikinais klipais. Patikrinę kraujo tekėjimą naudodami kontaktinį Doplerį. Jei nėra nuotėkių, spaustukai nuimami.

Chirurgas siuvinėja dura mater, grįžta į kaulo sklendės vietą. Jis tvirtinamas siūlais, plokštelėmis. Naudojant galvos odos indą, chirurgas gali pakeisti sklendės formą, kad būtų išvengta suspaudimo. Toliau odos ir raumenų susiuvimas. Paviršius apdorojamas antiseptiku ir uždaromas.

Pooperacinis laikotarpis

Nutraukus paciento anesteziją, gali sutrikti galvos svaigimas, skausmas ir gerklės skausmas. Jis turi būti pasirengęs dėl to, kad medicinos personalas nuolat paprašys jo perkelti savo pirštą ar pėdą, kad būtų įvardyti rodomi elementai. Svarbu! Tai gali sukelti nepatogumų, tačiau būtina stebėti paciento būklę. Leidžiama pakilti antrą dieną. Su patenkinama sveikatos būklė ir geri tomografijos rezultatai, ekstraktas atliekamas po 7-8 dienų po operacijos.

Pirmuosius 2-4 savaites namuose reikia atsisakyti kėlimo svorio, bet kokio darbo, įskaitant plovimą ir šlifavimą. Galbūt antikonvulsinių ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo paskyrimas. Po kai kurių operacijų gyvenime turės būti dezagregantų (acetilo salicilo rūgšties ir kt.).

Kol chirurgas įvertins paciento būklę kaip stabilią, jis neturėtų grįžti į darbą ar vairuoti automobilį. Alkoholis neturėtų būti vartojamas, kol nebus baigtas vaisto vartojimas. Atkūrimo laikotarpiu naudinga palaipsniui pėsčiomis pėsčiomis ir lėtai.

Komplikacijos

Yra trys dažniausiai pasitaikančios komplikacijos po smegenų manevravimo:

• Insultas Tai yra netinkamo chirurgo darbo (arterijų užspaudimo) pasekmė arba kraujo krešulių susidarymas induose.
• Epilepsija. Tai sukelia staigus kraujo tekėjimas į tam tikras smegenų dalis. Dėl to atsiranda edema ir traukuliai.
• Šuntų trombozė.

Manevravimo išlaidos

Hidrocefalija gali būti gydoma nemokamai, tokia pagalba turi būti teikiama pacientui. Apeliacija privačioms klinikoms priklauso tik nuo jo norų. Kaina gali svyruoti nuo 15 000 iki 150 000 rublių. Vykdydama procedūrą pagal OMS politiką, pacientas gali naudoti nemokamą šuntą arba jį įsigyti savarankiškai.

Smegenų laivų manevravimas atliekamas pagal kvotą, tai yra, pirma, tam tikros piliečių kategorijos gauna medicinos komisijos išvadą. Kaina svyruoja nuo 15 000 iki 70 000 rublių.

Pacientų apžvalgos

Važiuojant laivais, pacientai paprastai gerai žino savo būklę ir yra dėkingi gydytojams. Labai svarbu laikytis gydytojo rekomendacijų - tai yra pagrindinė stabilios valstybės garantija.

Po chirurginio gydymo hidrocefalija, pacientai palieka įvairias apžvalgas, ypač kai kalbama apie vaiką. Daugelis susiduria su kyšio reikalavimu, grubiu darbuotojų, turinčių nemokamą gydymą, požiūriu. Tai tampa didele trauma pacientams ir kenkia jų pasitikėjimui oficialiąja medicina.

Manevravimas yra sudėtinga operacija, turinti įvairias pasekmes. Tačiau su daugeliu ligų tik pacientas turi galimybę normaliai gyventi.

Šuntavimo problemos

Neurochirurginė diagnozė paprastai reikalinga pacientams, sergantiems CSF šuntais, skirtingais simptomais. „Problemos“, susijusios su šunimis, paprastai apima vieną ar daugiau iš šių dalykų:

1. nepakankamas manevravimas
2. infekcija
1 ir 2 elementai apima daugumą problemų
3. pernelyg ilgas manevravimas: sugriuvo skilveliai, SDG ir tt
4. traukuliai
5. problemos, susijusios su distaliniu kateteriu
A. peritoninė
B. prieširdžių
6. odos pažeidimas sistemoje: infekcija arba alerginė reakcija silikonui

Nuorodos, susijusios su šuntų ar prietaiso, suteikiančio prieigą prie skilvelio, punkcija (pvz., Ohmų rezervuaras):

1. CSF analizė
A. Šunų infekcijos išaiškinimas
B. Citologija: pavyzdžiui, su PNEO, norint nustatyti piktybines ląsteles CSF
C. kraujo pašalinimas: pavyzdžiui, su intraventrikuline hemoragija

2. šunto veikimo vertinimas
A. slėgio matavimas
B. kontrastiniai tyrimai:
1) KV (jodido arba izotopo) įvedimas artimiausioje kryptimi
2) CV įvedimas distalinėje kryptimi

3. kaip laikina priemonė, užtikrinanti sistemos funkciją, kai uždaromas jo distalinis galas

4. narkotikų vartojimas
A. AB: infekcija su šuntu ar ventricitu
B. CT (priešvėžiniai) vaistai

5. Jei kateteris yra įmontuotas į naviko cistą (kuri nėra tipinė manevravimo funkcija):
A. periodinis susikaupusio skysčio pašalinimas
B. P-ra radioaktyvaus vaisto (paprastai fosforo) skyrimas poveikiui navikai

Kiekvienas šuntavimo punkcija yra susijęs su infekcijos rizika. Atsargiai, šią riziką galima sumažinti.

1. skutkite odą
2. apdorokite jį povidono jodido tirpalu x5 min
3. naudokite 25 adatų adatą su „drugeliu“ arba netgi mažiau (neužpildyta adata yra ideali): įprastoms punkcijoms adata gali būti įdėta tik tose šuntavimo vietose, kurios yra specialiai skirtos šiam tikslui

Slėgio matavimų seka, žr. Lentelę. 8-2.

Tab. 8-2. Veiksmų seka šuntavimo metu

Paciento instrukcijos

Būtina, kad visi pacientai, turintys GCF ir jų artimiesiems, žinotų:

1. šunto ar jo infekcijos sutrikimo požymiai

2. nespauskite šuntavimo, nebent rekomenduojama dėl kokių nors priežasčių.

3. profilaktinis AB vartojimas: rekomenduojama šiose situacijose (privaloma JŪSŲ, bet kartais rekomenduojama kitiems):
A. dantų procedūros
B. instrumentinis šlapimo pūslės tyrimas: cistoskopija, CMG ir kt.

4. Būtina periodiškai įvertinti sistemos būklę, įskaitant jos distalinio galo padėtį augančiuose vaikuose.

Vaikams šunų veikimo sutrikimo dažnis per pirmuosius metus po jų įrengimo yra ≈17%.

Pažeidimus gali sukelti viena ar kelios iš šių priežasčių:

1. blokada (okliuzija)
A. Galimos okliuzijos priežastys:
1) kraujagyslių pluošto okliuzija
2) sintezė dėl baltymų nuosėdų
3) kraujas
4) ląstelės (uždegiminės arba naviko)
5) po infekcijos
B. blokados vieta
1) skilvelio galo užsikimšimas (dažniausiai pasitaiko): dažniausiai dėl kraujagyslių pluošto, taip pat dėl ​​glialinių sukibimų, intraventrikulinio kraujo.
2) sistemos vidurinės dalies blokavimas (vožtuvai, adapteriai ir tt; naviko filtras gali būti užsikimšęs naviko ląstelėmis; ACS gali uždaryti dėl įvairių viršutinių poodinių audinių spaudimo)
3) distalinio galo blokada
C. Atjungimas, lūžimas ar sistemos gedimai bet kuriuo metu: laikui bėgant silikoniniai elastomerai, naudojami kateterių kalcifijai ir pertraukai, tampa sunkesni ir trapesni, o tai gali sukelti jų susiliejimą su poodiniu audiniu. Bario impregnavimas gali pagreitinti šį procesą. Vamzdis dažnai sulaužo aplink žiedą, tikriausiai dėl jo judesių, jis yra veikiamas padidėjusio poveikio

Skundai ir simptomai su nepakankamu manevru

Skundus ir simptomus sukelia ūminis GCF ir apima:

1. skundai dėl ūminio padidėjimo ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopija
D. mieguistumas
E. ataksija
F. kūdikiams: apnėja ir (arba) bradikardija; dirglumas
G. priepuoliai: naujų traukulių atsiradimas, padidėję senieji; konfiskavimo kontrolės problema

2. Simptomai ūminiame ICP pakilime
A. Žvilgsnio parezė į viršų („saulėlydžio simptomas“, žr. Parino sindromą)
B. Abducentinio nervo parezė: klaidingas lokalizavimo simptomas
C. regos lauko apribojimai arba aklumas
D. regos nervo spenelių patinimas (iki 2 metų amžiaus yra retas)
E. Kūdikiams: išsipūtęs pavasaris, patinusios odos venos

3. patinimas aplink šuntavimo vamzdelį: dėl CSF nuotėkio išilgai vamzdžio

4. lėtiniai pokyčiai: priekinio pakaušio apskritimo dydis yra didesnis už vidutinę kreivę (kol siūlai uždaryti)

Sistemos vertinimas dėl netinkamo manevravimo

1. Anamnezė ir klinikinis tyrimas turi būti nukreipti į tai, kad būtų nustatyta, ar yra minėtų skundų ir simptomų; be to, turėtumėte apsvarstyti:
A. pradinio šuntavimo įrengimo priežastys (myelomeningocele, meningito poveikis ir pan.)
B. Paskutinio šunto persvarstymo data ir priežastys
C. papildomų įrenginių prieinamumas sistemoje (pvz., ACS ir tt)
D. vaikams: priekinio ir pakaušio galvos perimetras. Pažymėkite savo vertę pagal standartinį tvarkaraštį (jei vaikas jau turi savo tvarkaraštį, tada naudokite jį)
E. vandens šaltinio spyruoklė (jei ji dar yra atvira): paprastai spyruoklė yra minkšta, pulsuojanti, jos įtampa keičiasi kvėpavimo metu. Intensyviai išsipūtusį snapelį reikia įtarti užsikimšimą; nuskendęs pavasaris gali būti normalus arba pernelyg ilgas
F. vožtuvo pajėgumas užpildyti ir ištuštinti
1) atsargumas: tai gali sustiprinti kliūtį, ypač jei šuntas yra užsikimšęs dėl pernelyg didelio manevravimo: prieštaringas
2) sunku išspausti vožtuvą: reiškia distalinio galo užsikimšimą
3) lėtai užpildant vožtuvą po ištuštinimo (įprastas bet kurio vožtuvo užpildymo laikas yra 15-30 s): reiškia proksimalinio (skilvelio) galo užsikimšimą
G. CSF požymiai, esantys už vamzdelio, einančių jo eigą
H. Jei vaikams, ypač turintiems cerebrinį paralyžių ir mitybą per gastrostominį mėgintuvėlį, pagrindinis skundas yra vėmimas, tada reikia atmesti gastroezofaginio refliukso galimybę.

2. Rentgeno diagnostika
A. „šuntų serijos vaizdas“: serijos peržiūros rentgenogramos, kuriose turi būti matomas visas šuntas (HSV atveju tai yra tiesioginė ir šoninė kraniograma + RGC (apatinės sekcijos) ir (arba) pilvo ertmė)
1) Viso šuntų rentgeno vizualizacija pašalina šunto galo atjungimą ar migraciją; dėmesys: atjungta sistema gali toliau veikti dėl CSF nutekėjimo per pluoštinį kanalą; tokie sistemoje esantys prietaisai gali būti radioaktyvūs ir dėl to gali kilti įtarimų dėl atjungimo: centrinė silikoninė dalis vožtuvo tipo vožtuve
a. adapteriai („Y“ arba „T“, taip pat tiesūs)
b. ACS
c. navikų filtrai
2) pabandykite gauti naujausius ankstesnius rentgenogramos palyginimui ir pertraukų apibrėžimui (tai ypač svarbu „kompleksinėms“ šuntavimo sistemoms, turinčioms kelis skilvelinius ar cistinius kateterius ar priedus)
B. Pacientams, turintiems atvirą švirkštimą, optimalus diagnostikos metodas yra ultragarsas (ypač jei yra ankstesnio ultragarso tyrimo rezultatai)
C. CT nuskaitymas: jei „fontanelles“ jau yra uždarytos, „kompleksinės“ sistemos atveju gali būti reikalingas CT nuskaitymas (pvz., Apeinant cistą)
D. MRT: pernelyg brangus ir ilgas tyrimas, skirtas įprastiniam šuntui įvertinti; šunto elementus sunku atskirti. Tačiau „sudėtingais“ atvejais jis gali būti nepakeičiamas (jis gali parodyti, kad CSF absorbuojasi nepriklausomai, ertmės formavimasis ir pan.)
E. „shuntogram“, jei vis dar neaišku, ar sistema veikia
F. radioizotopas
G. Naudojant jodidą KV: pvz., Iohexol (Omnipaque 180)

3. vožtuvo punkcija: indikacijos yra įvairios, paprastai atliekamos, jei yra numatyta chirurginė peržiūra, arba jei yra rimtas įtarimas dėl infekcijos

4. Šuntų peržiūra: kartais net labai kruopščiai išnagrinėjus visą šuntų sistemą, vieną ar kitą jos elementą, veikia arba neveikia, yra atlikti operaciją ir patikrinti kiekvieno elemento veikimą atskirai. Net jei nėra įtarimų dėl infekcijos, sėklą reikėtų paimti iš kiekvieno nuotolinio sistemos elemento.

Radioizotopų šuntograma: vadinama. radioizotopų šuntografija.

Metodas: nuplaukite plaukus ir apdorokite odą betadinu. Paciento padėtyje nugaroje, vožtuvo rezervuaras bus suformuotas 25 g. Adata su drugeliu. Išmatuokite slėgį ir pašalinkite 2-3 ml CSF. Nukreipkite 1 ml į pasėlį. Išjunkite sistemos distalinį galą „užraktu“ arba stumdami vožtuvą ir įvesdami izotopą (pavyzdžiui, suaugusiems HSP, naudokite 1 μCy 99m technecio pertechnetato (normalios ribos: 0,5–3 mCy) 1 ml skysčio). Bakas išplaunamas surinktos CSF likučiais. Jei yra daug skilvelių kateterių, būtina juos atskirai ištirti, kad įsitikintumėte, jog kiekvienas iš jų yra priimtinas.

Būtina nedelsiant ištirti pilvo ertmę su gama kamera, kad būtų išvengta tiesioginio įvedimo į distalinę kryptį. Tada atliekamas kaukolės tyrimas, siekiant nustatyti vaisto srautą į skilvelį (proksimalinio kateterio nuovargį). Jei po 10 minučių nėra vaisto spontaniško patekimo į pilvo ertmę, pacientas įdedamas ir iš naujo tiriamas. Jei po 10 minučių vaistas vis dar išnyksta, pumpuokite vožtuvą. Turite užtikrinti difuzinį vaisto pasiskirstymą pilvo ertmėje, kad būtų išvengta pseudocista susidarymo aplink kateterio viršūnę.

Galimos per didelės manevravimo komplikacijos

1. Kritę skilveliai: įskaitant kritusį skilvelio sindromą
2. intrakranijinė hipotenzija
3. subduralinės hematomos
4. craniosinostozė ir mikrocefalija
5. Sylvijos vandens telkinio stenozė arba okliuzija

Viena iš pirmiau minėtų problemų pastebėta 10-12% pacientų, turinčių ilgalaikį skilvelinį manevravimą 6,5 metų po pradinio manevravimo. Kai kurie autoriai mano, kad problemos, susijusios su pernelyg dideliu manevravimu, gali būti sumažintos naudojant ryšius su GTF LPS ir paliekant skilvelių transplantatus tik obstrukciniam GTF. Pernelyg didelis manevravimas yra labiau paplitęs su HPS nei su JŪSU, o tai paaiškinama didesniu šuntų ilgiu, kuris yra → ryškesnis sifono efektas.

T.N. mažo ICP sindromo. Tai labai reti. Simptomai yra panašūs į stuburo G / B (susiję su kūno padėtimi, praeina į gulimą). Nors paprastai nėra kitų simptomų, kartais jie vis dar gali būti: T / P, mieguistumas ir neurologiniai simptomai (pvz., Diplopija, žvilgsnio parezė). Kartais simptomai yra panašūs į tuos, kuriems yra padidėjęs ICP, išskyrus tai, kad būklė pagerėja gulint. Gali pasireikšti šios ūminės ligos: tachikardija, sąmonės netekimas, kiti smegenų kamieno simptomai, atsiradę dėl rostralinio intrakranijinio turinio poslinkio arba mažo ICP.

Priežastis yra sifono efektas, kurį sukelia skysčio kolonėlė šuntavimo sistemos vamzdeliuose, kai pacientas yra ištiesinta. Skilveliai gali būti panašūs į plyšius (pvz., Skilvelio tipo skilvelių sindromas - SSC), arba jie turi normalią išvaizdą. Kartais, norint diagnozuoti šią būklę, reikia patvirtinti, kad ICP lašas eina iš gulėjimo vietos į vertikalią. Šie pacientai gali išsivystyti šuntą, o tada jie skirsis nuo pacientų, sergančių SSC.

Trumpalaikiams simptomams gydymas gali būti ACS naudojimas. Tačiau pacientai, kurių pernelyg ilgas manevravimo požymiai jau seniai buvo maždaug, gali netoleruoti bandymų grįžti prie normalaus intraventrikulinio spaudimo.

1. besimptomis:
A. Visiškai sugriuvę (plyšio formos) skilveliai gali būti aptikti CT ≈3-80% manevravimo pacientų, kurių dauguma neturi simptomų.
B. Šie pacientai gali turėti simptomų, nesusijusių su šuntais, pvz., Tikra migrena.

2. cis panašaus skilvelio sindromas (SCV): pastebėtas < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Pertrūkis šuntas: per didelis lektoriaus išsiliejimas sumažina skilvelių sieneles. Tokiu atveju dėl skilvelių ependijos prisirišimo prie kateterio skylių gali atsirasti šuntavimo blokavimas. Laikui bėgant daugeliui šių pacientų skilveliai tampa labai nedaug. Todėl vėlesnė (net minimali) dilatacija padidina spaudimą ir sukelia simptomus. Tačiau skilvelio išsiplėtimas veda prie kateterio įleidimo angos atidarymo ir drenažo atnaujinimo (taigi ir pertrūkių simptomai). Simptomai gali būti panašūs į tuos, kurių šuntas neveiksmingas: pertraukiamasis H / B, nesusijęs su laikysena, dažnai su T / P, mieguistumas, nerimas, sutrikęs mąstymas. SCS dažnis šunų pacientams yra -52-5% 59,64. CT ir MRI gali rodyti transcentrinės absorbcijos požymius.
B. visiškas šunto neveikimas (vadinamasis normovoleminis GCF): gali pasireikšti, tačiau skilveliai vis dar lieka panašūs į jie prarado gebėjimą plėstis dėl subependiminio gliozės arba pagal Laplaso įstatymą (tai rodo, kad didelio pajėgumo plėtra reikalauja mažesnio spaudimo nei mažo plitimo)
C. venų hipertenzija normalaus šunto veikimo metu: gali atsirasti dėl dalinio venų užsikimšimo, kuris pasireiškia daugeliu atvejų (pvz., Kruzono sindromas jugular foramen lygiu). Paprastai praeina, kai pasieksite pilnametystę.

3. Kai kuriems pacientams, sergantiems idiopatine intrakranijine hipertenzija, nuolat didėjančio ICP fone gali būti plyšio formos skilveliai.

4. intrakranijinė hipotenzija: simptomai gali nukristi gulint

Skilvelio pertvaros įvertinimas

Jei skilveliai yra žlugę, tuomet siurbiant šuntą, vožtuvo rezervuaras užpildo lėčiau.

CSF slėgio stebėjimas: arba juosmens drenažas, arba per švirkštimo priemonę, įterptą į šuntų rezervuarą (naudojant šį metodą, galite stebėti slėgio pokyčius, kai keičiate padėtį, pvz., Neigiamo slėgio atsiradimą, kai einate į vertikalią padėtį;. Taip pat stebimi aštrių slėgio padidėjimai, ypač miego metu.

Kita vertus, šių pacientų skilvelių būklė gali būti vertinama naudojant „šuntogramą“.

Gydant pacientą, turintį plyšio formos skilvelius, būtina išsiaiškinti, kuri iš keturių grupių ji priklauso. Jei tai įmanoma, gydymas turi būti atliekamas pagal šią grupę. Kita vertus, paprastai pripažįstama, kad gydymas empiriniu būdu pradedamas kaip intrakranijinė hipotenzija, ir norint pasiekti norimą efektą, pereiti prie kitų metodų.

Asimptominiai kritę skilveliai

Dauguma autorių palieka aktyvų perėjimą prie aukštesnio slėgio vožtuvo arba automatizuotos valdymo sistemos. Tačiau šios priemonės gali būti pateisinamos, jei šuntas peržiūrimas dėl kitų priežasčių.

Posturinis H / B dėl intrakranijinės hipotenzijos (tikroji perteklinė drenažo sistema) paprastai vyksta savaime. Jei simptomai išlieka ilgiau kaip 3 dienas po lovos poilsio, vartojant analgetikus ir bandant naudoti storą pilvo pririšimą, reikia patikrinti slėgį, kuriuo vožtuvas užsidaro. Jei jis yra mažas, jums gali tekti įrengti arba antisifoninį įrenginį (ACS), kuris pats padidina sistemos atsparumą, arba kartais kartu su aukštesnio slėgio vožtuvu.

Slimos sindromas

Pacientams, sergantiems SSC simptomais, iš tikrųjų kyla periodinis slėgio padidėjimas. Jei priežastis yra visiškai neveikiantis šuntas, rodoma jo peržiūra. Su pertrūkiais gali būti taikomos šios terapinės priemonės:

1. Jei simptomai atsiranda netrukus po sistemos įdiegimo ar jo peržiūros, pirmiausia reikia tik stebėti pacientą, nes daugeliu atvejų simptomai gali išnykti savaime

2. Šuntavimo sistemos proksimalinės dalies peržiūra. Tai gali būti sunku dėl mažo skilvelių dydžio. Pabandykite įterpti kateterį senojo kanalo keliu; Kateterio ilgis gali būti daugiau ar mažiau priklausomas nuo priešoperacinio tyrimo duomenų. Kai kurie autoriai rekomenduoja įdiegti dar vieną papildomą šuntą neišimdami pirmojo

3. Pacientai gali teigiamai reaguoti į vieną iš šių veiksmų, nes net nedidelis skilvelių padidėjimas atleidžia kateterio įėjimus nuo jų esančios ependijos (tai ne visada gali būti pasirinktas metodas):
A. naudokite aukšto slėgio vožtuvą arba
B. ACS įrengimas; (pagal kai kuriuos autorius yra pasirinktas metodas). Pirmiausia aprašyta 1973 m

4. Akytos dekompresijos, kartais su TMT skaidymu. Tai daugeliu atvejų (bet ne visi) lemia laikinų ragų (padidėjusio spaudimo ženklas) išplitimą.