Subarachnoidinis kraujavimas smegenyse: simptomai, gydymo taktika ir pasekmės

Subarachnoidinis kraujavimas (SAH) yra hemoraginio insulto forma.

Su juo kraujas patenka į smegenų subarachnoidinę erdvę.

Ši būklė atsiranda savaime arba dėl traumos.

Ligos ypatybės

Hemoragija subarachnoidinėje erdvėje (atotrūkis tarp meningų) dažniausiai atsiranda savaime. Tuo pačiu metu žmogus jaučia staigius galvos skausmus ir pykinimą. Kai kurie žmonės gauna vėmimą, kiti praranda sąmonę.

Subarachnoidinis kraujavimas atsiranda dėl visiško kraujagyslių plyšimo arba dalinio smegenų arterijos plyšimo. To priežastis yra įvairūs patologiniai procesai, dažniausiai - aneurizma (kraujagyslių sienelių iškyša) ir trauminiai pažeidimai.

Kraujas kaupiasi aplink bazines cisternas, todėl liga gali būti vadinama bazine subarachnoidine hemoragija. Aneurizmos plyšimas sukelia kraujo patekimą į smegenų skystį. Tuo pačiu metu yra ryškus smegenų arterijų spazmas, vystosi jo edema, o neuronai pradeda mirti.

Ligos paplitimas ir jo vystymosi etapai

Tarp visų smegenų kraujotakos sutrikimų, SAH randama 1-7% atvejų. Spontaniškas subarachnoidinis kraujavimas atsiranda 8-12 žmonių iš 100 tūkstančių kasmet. Jo trauminė forma yra dažnesnė. Priklausomai nuo situacijų, subarachnoidinių kraujavimų dažnis trauminiuose smegenų pažeidimuose svyruoja nuo 8 iki 59%.

Beveik 85% atvejų atsirado dėl smegenų arterijų, kurios yra Willio apskrityje, plyšimas. Maždaug pusė subarachnoidinių kraujavimų yra mirtini. Iš jų 15% pacientų neturi laiko patekti į ligoninės ligoninę.

Yra 3 trauminio subarachnoidinio kraujavimo vystymosi etapai.

1. Į subarachnoidinę erdvę patekęs kraujas pradeda plisti per skysčio turinčius kanalus. Tuo pačiu metu didėja skysčio tūris ir atsiranda intrakranijinė hipertenzija.
2. Alkoholyje kraujas pradeda krešėti, krešulių forma. Jie blokuoja smegenų skysčio takus. Dėl šios būklės sutrikusi skysčio cirkuliacija ir pradeda didėti intrakranijinė hipertenzija.
3. Kraujo krešėjimo kraują lydi meninginio sindromo atsiradimas ir aseptinio uždegimo atsiradimo požymiai.

Įvertinimo sunkumas

Gydytojai naudoja tris metodus pažeidimo sunkumui įvertinti. Klasifikuojant pagal Hessą ir Huntą, yra 5 lygiai:

• Asimptominiai arba nedideli pasireiškimai, atsirandantys dėl lengvo galvos skausmo ir standaus kaklo. Išgyvenimas šioje būklėje - 70%.
• Vidutinis arba stiprus skausmas, ryškus kaklo raumenų standumas, kaukolės nervų parezė. Šansai išgyventi neviršija 60%.
• Neurologinis trūkumas minimaliomis apraiškomis, apsvaiginimas. Tik 50% pacientų išgyvena.
• Sudėtinga būklė, vidutinio sunkumo ar sunkios hemiparezės apraiškos, autonominiai sutrikimai, dekerebracijos standumo požymiai. Išgyvenimo tikimybė neviršija 20%.
• Agonija, gilus koma, dekerebringumas. Esant tokiai būklei, 90% pacientų miršta.

„Fisher“ skalė, modifikuota Klaasseno ir jo bendraautorių, pagrįsta kompiuterinės tomografijos rezultatais. Pasak jo, yra 4 laipsnių žalos:

• Pirmasis lygis yra priskirtas, kai kraujavimas nėra vizualizuotas.
• Antrasis lygis yra tais atvejais, kai pažeidimo storis yra mažesnis nei 1 mm.
• Trečiuoju lygmeniu storis viršija 1 mm.
• Ketvirtasis SAH lygis diagnozuojamas tais atvejais, kai intraventrikulinės hemoragijos yra vizualizuojamos arba jų plitimas į smegenų parenchiją, nepriklausomai nuo storio.

Pasaulinė neurochirurgų federacija naudoja Glazgo koma skalę ir įvertina židinio neurologinį deficitą:

• Pagal 1 lygį, pagal SCG 15 taškų nėra neurologinio deficito.
• Norėdami priskirti 2 lygį GCS turėtų būti nuo 13 iki 14 taškų ir neurologinio deficito nebuvimas.
• Su centrinės arba periferinės nervų sistemos pažeidimo požymiais ir 13-14 kamuoliukų 3-ojo GCS lygiu.
• Pagal GCS nustatyta, kad 7-12 kamuoliukų, židinio neurologinio deficito buvimas nėra svarbus.
• SHKG skiriama mažiau nei 7 kamuoliukai.

Priežastys ir rizikos veiksniai

SAC kyla dėl arterijų sienos vientisumo pažeidimų, kurie laikomi kaukolės viduje. Jie yra ant smegenų pusrutulių arba jo pagrindo. Yra tokių arterijų pažeidimo priežasčių:

• trauminiai pakitimai: trauminiai smegenų sužalojimai, diagnozuojantys smegenų susitraukimą ir arterijų pažeidimą;
• spontaniški sienų vientisumo pažeidimai;
• aneurizmos plyšimai;
• arterioveninių pažeidimų plyšimai.

Specialistai mano, kad rizikos veiksniai:

• alkoholio ir narkotikų vartojimas;
• aukštas kraujo spaudimas;
• kraujagyslių aterosklerozė;
• infekcijos, kurios pakenkia smegenų arterijoms (sifiliui).

Klinika: simptomai ir požymiai

Būtina skambinti greitosios pagalbos automobiliui, kai subarachnoidinis kraujavimas yra normalus, jei asmuo, esant įprastai gerovei, pažymi:

• galvos skausmas, kuris didėja su bet kokia veikla;
• pykinimas ir vėmimas;
• psichoemocinių sutrikimų atsiradimas: baimė, mieguistumas, padidėjęs jaudrumas;
• traukuliai;
• sąmonės sutrikimas: atsiranda apsvaiginimas, alpimas ar koma;
• temperatūra pakilo iki karštinės ir subfebrilių verčių;
• fotofobija

Atskirai nurodykite požymius, kurie atsiranda, kai smegenų žievė ir nervai veikia. Tai patvirtina:

• odos jautrumo praradimas;
• kalbos problemos;
• blauzdos išvaizda.

Keletą valandų po kraujo išsiskyrimo pasireiškia meningito simptomai:

• Kernigo ženklas (asmuo nesugeba ištiesinti kojos, kuri tuo pačiu metu sulenkta kelio ir klubo sąnariuose);
• sunkūs kaklo raumenys (pacientas nepasiekia smakro į kaklą).

Problemos su priekine skiltyje nurodys:

• kalbos sutrikimas;
• spazmai pirštuose;
• bjaurus eismas;
• kalbos sutrikimai;
• elgesio pokyčiai.

Laikinojo skilties pralaimėjimas, klausos praradimas, atminties sutrikimai, klausos haliucinacijos ir spengimas ausyse.

Pažeidus gebėjimą skaityti, taktinių pojūčių praradimą, gebėjimą naršyti, matyti parietinės skilties problemos.

Smegenų skilties pažeidimas pasireiškia regėjimo sutrikimu ir regėjimo haliucinacijų atsiradimu.

Diagnostika ir pirmoji pagalba

Gydytojas įvertina paciento būklę ir nustato kompiuterinę tomografiją. Naudojant CT:

• aptiko vietą, kurioje buvo kraujas;
• gaunami duomenys apie skysčio sistemą;
• patikrina, ar yra smegenų patinimas.

Didelio tikslumo CT angiografija leidžia išsiaiškinti, kur yra kraujavimo šaltinis. Neigiami CT rezultatai yra susiję su nedideliu kraujavimu. Taip pat jie atlieka diagnostiką vėliau.

Kai gaunami neigiami rezultatai, nustatyta juosmens punkcija ir smegenų skysčio tyrimas. Apie SAH, kurį patvirtina didėjanti raudonųjų kraujo kūnelių koncentracija.

Jei ligą sukelia aneurizma, atliekama indų angiografija. Jie švirkščiami spinduliuojančia medžiaga ir ima rentgeno spindulius. Endovaskulinė chirurgija atliekama pažeistose vietose.

Pirmoji pagalba skirta paciento būklės stabilizavimui. Jis turi būti nuvežtas į ligoninę, kai atsiranda pirmieji simptomai.

Gydymas atliekamas siekiant sustabdyti kraujavimą ir pašalinti jo šaltinį. Svarbu užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui ir atkryčių atsiradimui.

Gydymo taktika

Pacientai, sergantys SAH, yra nedelsiant skirti vaistams, kurie normalizuoja intrakranijinį ir arterinį spaudimą. Jei pacientas yra be sąmonės, į ją įsiurbiama trachėja ir prijungiamas ventiliatorius.

Žmonės, turintys didelių kraujavimų, skubios operacijos atlieka hemoraginį turinį. Likusi dalis skiriama gydymui, kuris turėtų sumažinti pasikartojančio kraujavimo riziką.

Gydytojas turi šias užduotis:

• pasiekti valstybės stabilizavimą;
• išvengti recidyvų;
• normalizuoti homeostazę;
• sumažinti ligos, kuri lėmė pralaimėjimą, apraiškas;
• gydyti ir užkirsti kelią kraujagyslių spazmams ir smegenų išemijai.

Vandens balanso tikrinimas ir inkstų įvertinimas atliekamas naudojant šlapimo kateterį. Žmonės, sergantys SAH, maitinami nazogastriniu vamzdeliu arba parenteriniu būdu. Kompresiniai apatiniai drabužiai padeda išvengti venų trombozės.

Jei ligos priežastis yra aneurizma, tuomet angiografijos metu probleminis laivas gali būti nukirptas arba užblokuotas.

Taip pat atlikite simptominį gydymą:

• traukuliai sergantiems pacientams skiriami prieštraukuliniai vaistai;
• diuretikai yra skiriami smegenų edemos žmonėms;
• kartojant vėmimą, jie vartoja vaistus nuo vėžio.

Reabilitacijos procedūros

Laiku ir tinkamo gydymo pagalba daugelis siekia normalizuoti valstybę po smegenų kraujavimo. Atsigavimas trunka ne mažiau kaip 6 mėnesius.

Visą reabilitaciją neįmanoma atlikti be kasdieninio vaisto vartojimo, stebint valstybės būklę ir nuolat stebint neurologą.

Numatoma prognozė ir galimos komplikacijos

Subarachnoidinio kraujavimo smegenyse pasekmės priklauso nuo priežasties, dėl kurios jis buvo sukeltas, ir nuo to, kaip greitai pacientas buvo hospitalizuotas, kaip tinkamas gydymas. Paveikia pacientų amžiaus prognozes ir kraujavimo gausą.

Sunkiausia smegenų subarachnoidinio kraujavimo komplikacija yra vazospazmas. Šis vazospazmas sukelia išeminį smegenų pažeidimą. Sunkiais atvejais mirtis yra įmanoma. Pavėluota išemija atsiranda 1/3 pacientų, pusė jų turi negrįžtamą neurologinį deficitą.

Siekiant išvengti kraujagyslių vystymosi, galima įvesti kalcio kanalų blokatorius. Tačiau su trauminiais pažeidimais tokie vaistai nenaudojami.

Yra ir kitų pasekmių:

• Recidyvas Tai vyksta tiek ankstyvuoju laikotarpiu, tiek po tam tikro laiko.
• Hidrocefalija - smegenų skystis kaupiasi smegenų skilveliuose. Atsiranda ankstyvuoju ir tolimuoju laikotarpiu.
• Plaučių edema, opinis kraujavimas, miokardo infarktas. Šios komplikacijos yra retos.

Tarp ilgalaikių pasekmių vadinami:

• dėmesio sutrikimas;
• atminties problemos;
• nuovargis;
• psicho-emociniai sutrikimai.

Prevencinės priemonės, skirtos išvengti pasikartojimo

Siekiant sumažinti neigiamas pasekmes, būtina prisiminti, kaip atliekama subarachnoidinių kraujavimų prevencija:

• Visavertė mityba, kurioje vaisiai ir daržovės patenka į kūną dideliais kiekiais, mažina riebalų ir keptų maisto produktų kiekį.
• Atsisakymas vartoti narkotikus, alkoholį, cigaretes.
• Laipsniškas vidutinio sunkumo (plaukimas, vaikščiojimas, bėgimas) įvedimas.
• Reguliarus pasivaikščiojimas.
• Kontrolinis slėgis (sužinoti, kaip pasirinkti kraujospūdžio monitorių namų naudojimui) ir gliukozės koncentracija kraujyje.

Šios prevencinės priemonės sumažina subarachnoidinio kraujavimo riziką.

Laiku diagnozuojama ir gydomosios priemonės leidžia pacientams atsigauti. Tačiau 80% pacientų pasireiškia neigiami subarachnoidinio kraujavimo padariniai, kurie yra pavojingi gyvybei. Prevencinių priemonių taikymas padės tai išvengti.

Šiame vaizdo įraše pateikiama paskaita apie subarachnoidinio kraujavimo gydymą:

Subarachnoidinis kraujavimas: priežastys, simptomai, kaip gydyti, prognozė

Subarachnoidinis kraujavimas (SAH) yra pati rimčiausia patologija, kurią sudaro spontaniškos arba ant galvos smegenų subarachnoidinės (subarachnoidinės) erdvės kraujotakos traumos. Ligos paplitimas yra apie 5–7 proc., Tarp pacientų dominuoja brandaus amžiaus asmenys, moterys kenčia nuo šios patologijos beveik dvigubai dažniau nei vyrai, didžiausias dažnis yra nuo 45 iki 60 metų.

Paprastai SAH priežastis tampa aneurizmos ar kraujagyslių anomalijos vientisumo pažeidimu, tada jis laikomas vienu iš insulto tipų (ūmaus smegenų kraujotakos sutrikimų). Apie 20% tokių kraujavimų atsiranda su trauminiais smegenų pažeidimais.

Sparčiai didėjantis smegenų pažeidimas dėl kraujagyslių sutrikimų ir išeminių pokyčių, jo patinimas sukelia didelį mirtingumą: 15% pacientų miršta prieš įleidžiant į ligoninę, kas ketvirtas pacientas nuo kraujavimo momento miršta, 40% jų miršta, ir per pirmuosius šešis mėnesius - 60%.

Traumatinis subarachnoidinis kraujavimas yra susijęs su trauminiu smegenų pažeidimu, kai smūgis į galvą sukelia kraujagyslių plyšimą ir kraujavimą. Šio tipo SAH eigą gali sustiprinti kitų organų (polytrauma) sužalojimų buvimas, tačiau su sunkiu smegenų susiliejimu, jis išnyksta į foną, suteikdamas kelią rimtesniems smegenų audinio pokyčiams.

Gydytojai paprastai susiduria su spontanišku subarachnoidiniu kraujavimu, kuris staiga atsiranda smegenų kraujagyslių patologijoje. Ši būklė vystosi akutai ir dažnai be jokios aiškios priežasties, tačiau ji reikalauja neatidėliotinos medicininės pagalbos ir hospitalizavimo neurochirurginėje ligoninėje.

Subarachnoidinio kraujavimo priežastys

Kadangi dažniausiai pasitaiko spontaniška SAH, jiems tenka pagrindinis dėmesys. Spontaniško kraujo išsiskyrimo į subarachnoidinę erdvę priežastys visų pirma yra susijusios su smegenų kraujagyslių patologija:

• Arterinė aneurizma;
• Kraujagyslių anomalijos;
• Uždegiminiai ir distrofiniai kraujagyslių sienų procesai (vaskulitas, amiloidozė);
• Kai kurie paveldimi sindromai, turintys sutrikusią jungiamojo audinio diferenciaciją;
• Smegenų arba stuburo smegenų navikai ir infekcijos;
• Netinkamas antikoaguliantų naudojimas.

smegenų aneurizmos plyšimas

Tarp visų ne trauminių SAH priežasčių - smegenų kraujagyslių aneurizma, kuri paprastai randama miego arterijos, priekinės smegenų, jungiamųjų arterijų, ty gana didelių kraujagyslių, aprūpinančių reikšmingomis smegenų sritimis, regione. Aneurizmas paprastai būna suskilęs, tai yra, kraujagyslių ertmės forma, kuri turi kaklą, kūną ir apačią. Aneurizmos dydis gali siekti du centimetrus, o milžiniško kraujagyslių ertmės plyšimo pasekmės dažnai būna mirtinos. SAC taip pat gali būti vadinamas baziniu, nes jis dažnai išsivysto bazinių cisternų srityje (tarp smegenų kojų, optinio chiasmo ir priekinės skilties srityje).

Šiek tiek rečiau kraujagyslių anomalija tampa kraujavimo priežastimi subarachnoidinėje erdvėje, kuri paprastai yra įgimta. Paprastai malformacijos sukelia parenchiminį intracerebrinį kraujavimą, bet maždaug 5% atvejų, kai jie sulaužomi, kraujas patenka į subarachnoidinę erdvę.

Verta paminėti rizikos veiksnius, kurie padidina netrauminio subaracidoidinio kraujavimo tikimybę esant aneurizmui, malformacijai ar kitiems kraujagyslių patologijoms. Tai yra rūkymas ir alkoholizmas, aukštas kraujo spaudimas, nekontroliuojamas ir ilgalaikis hormoninių kontraceptikų vartojimas, nėštumo būklė ir lipidų apykaitos sutrikimai. Turi būti laikomasi atsargumo ir sportininkams, kurie patiria pernelyg didelį fizinį krūvį, kuris taip pat gali sukelti SAH.

SAC taip pat gali atsirasti naujagimiams, o priežastys yra sunkios hipoksijos ir gimdymo traumos. Simptomatologija sumažinama iki stipraus vaiko jaudulio ir verkimo, traukuliai, miego sutrikimai. Kai kuriais atvejais tik kraujagyslės kalba apie kraujavimą, kai vaikas atrodo gana sveikas. Šios ligos pasekmės gali būti vaiko vystymosi sutrikimas, taip pat hidrocefalija, kurią sukelia stuburo skysčio cirkuliacija.

Subarachnoidinio kraujavimo pasireiškimai

SAH simptomai atsiranda staiga, dažnai tarp visiškos sveikatos, ir sumažėja iki:

1. Sunkus galvos skausmas;
2. Priepuoliai;
3. Pykinimas ir vėmimas;
4. Išreikštas psichomotorinis susijaudinimas;
5. Akių simptomų kompleksas (neryškus matymas, šviesos baimė, skausmas akių srityje).

Per kelias dienas paciento būklė gali laipsniškai pablogėti dėl padidėjusio kraujo tūrio, pakartotinio kraujavimo, padidėjusios smegenų edemos ir kraujagyslių spazmo. Tuo pačiu laikotarpiu atsiranda smegenų pažeidimo sukeltas karščiavimas.

Paprastai ankstyvame etape pasireiškia smegenų simptomai, susiję su intrakranijinio spaudimo padidėjimu - pykinimu ir vėmimu, galvos skausmu ir traukuliais. Vadinamieji meningaliniai požymiai yra akivaizdžiai pasireiškia - standus kaklas, šviesos baimė, būdinga paciento padėtis su kojomis ir galvos atmetimas. Vietinio smegenų pažeidimo fenomenas vystėsi šiek tiek vėliau, tačiau jie gali būti tik ketvirtadaliu pacientų. Tarp židinio simptomų, parezės ir paralyžiaus, kalbos funkcijų sutrikimo, rijimo veiksmo yra galvos smegenų nervų dalyvavimo požymiai.

Hemoragija subarachnoidinėje erdvėje yra pavojinga jos komplikacijoms, kurios atsiranda beveik kiekvienam pacientui. Tarp jų sunkiausi yra nervų audinio vazospazmas ir išemija, smegenų patinimas ir ligos atkrytis.

SAH pasikartojimo rizika yra didžiausia ūminėje stadijoje, tačiau ji išlieka visą paciento gyvenimą. Pakartotinio kraujavimo eiga paprastai yra sunkesnė ir ją lydi neišvengiama negalia, o kai kuriais atvejais jis yra kupinas mirties.

Visiems SAH sergantiems pacientams pasireiškia vazospazmas ir antrinė smegenų išemija, tačiau šios pavojingos komplikacijos pasireiškimas gali būti neveiksmingas, ypač intensyvios terapijos metu. Didžiausia išemija stebima antrosios savaitės pabaigoje po kraujavimo ir pasireiškia kaip išeminis insultas: sąmonės sutrikimas iki komos, židinio neurologiniai simptomai, smegenų kamieno dalyvavimo požymiai, sutrikęs kvėpavimas, širdies darbas ir pan. ūminiu SAH laikotarpiu. Tinkama prevencija ir ankstyvas gydymas, vazospazmas ir išemija išnyksta per mėnesį, tačiau atskirų smegenų struktūrų veiklos sutrikimai gali trukti visą gyvenimą.

Pavojingos SAH komplikacijos gali būti kraujo plitimas į skilvelių sistemą, smegenų patinimas ir jo struktūrų dislokacija, taip pat įvairūs vidaus organų sutrikimai - plaučių edema, širdies nepakankamumas, aritmija, dubens organų sutrikimai, ūminės virškinimo trakto opos ir kt.

Gydymas

Subarachnoidinis kraujavimas yra labai pavojinga patologija, reikalaujanti intensyvios priežiūros ir atidžiai stebint pacientą. Pagrindiniai gydymo tikslai yra normalizuoti arba bent stabilizuoti paciento būklę, atlikti ankstyvą chirurginę intervenciją ir pašalinti SAH simptomus.

Pagrindinės gydymo priemonės yra skirtos:

• Kvėpavimo takų ir širdies ir kraujagyslių sistemų normalizavimas, elektrolitų būklės ir pagrindinių biocheminių parametrų palaikymas priimtinu lygiu;
• Kova su smegenų edema ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas;
• Kraujagyslių spazmų ir nervų audinio išemijos profilaktika ir gydymas;
• Neigiamų simptomų pašalinimas ir neurologinių sutrikimų gydymas.

Iki šiol nebuvo sukurta jokių veiksmingų konservatyvių metodų, kaip pašalinti kraujo krešulius nuo kaukolės ertmės ir pašalinti aneurizmos išplitimą, todėl operacija yra neišvengiama.

Pacientai, kuriems įtariamas subarachnoidinis kraujavimas, turi būti nedelsiant hospitalizuoti, kad būtų galima tęsti ar pakartotinai kraujuoti iš anomalijų. Parodyta griežta lova, pageidautina zondo šėrimas, kuris būtinai atliekamas komatinėje būsenoje, yra rijimo, sunkaus vėmimo ir išeminių žarnyno pokyčių pažeidimas.

Vadinamoji pagrindinė terapija, kurią daugumai pacientų reikia, apima:

1. Dirbtinis plaučių vėdinimas;
2. Antihipertenzinių vaistų (labetalolio, nifedipino) paskyrimas ir kraujospūdžio kontrolė;
3. Gliukozės koncentracijos kraujyje kontrolė, skiriant atitinkamai insuliną arba gliukozę hiperglikemijai arba hipoglikemijai;
4. Karščiavimas virš 37,5 laipsnių, naudojant paracetamolį, fiziniai aušinimo metodai, magnezijos įvedimas;
5. Anti-cerebrinė edema: smegenų skilvelių drenavimas, osmotinių diuretikų, raminamųjų priemonių, raumenų relaksantų naudojimas, mechaninė ventiliacija hiperventiliacijos režimu (ne ilgiau kaip 6 valandas);
6. Simptominė terapija, įskaitant prieštraukulinius vaistus (seduxen, tiopentą, įvedimą į anesteziją sunkiais atvejais), kova su pykinimu ir vėmimu (cerulacal, vitaminas B6), sedatyvinis gydymas, turintis žymią psichomotorinę agitaciją (sibazonas, fentanilis, droperidolis), tinkama anestezija.

Pagrindinė alternatyva subarachnoidinio kraujavimo specifiniam gydymui yra chirurgija, kurios tikslas yra pašalinti kraujagysles, įstrigusias subarachnoidinėje erdvėje, ir išjungti aneurizmą nuo kraujotakos, kad būtų išvengta pasikartojančių kraujavimų. Operacija yra efektyviausia ne vėliau kaip praėjus 72 valandoms po aneurizmos plyšimo, nes vėliau išsivysto smegenų kraujagyslės spazmas ir padidėja išemija, pabloginant paciento būklę ir nervų struktūrų pažeidimo gylį. Tačiau, atsižvelgiant į patologijos sunkumą, chirurginiam gydymui, susijusiam su paciento būkle, gali būti didelių sunkumų ir kontraindikacijų.

Kontraindikacijos chirurgijai yra:

• Koma ir kitos sąmonės priespaudos rūšys;
• Smarki smegenų audinio išemija;
• Židininių neurologinių simptomų buvimas;
• Palaipsniui pablogėja pacientas.

Esant pirmiau nurodytoms sąlygoms, operacija atidedama iki centrinės nervų sistemos ir kitų gyvybiškai svarbių organų stabilizavimo. Jei paciento būklė yra stabili, chirurginis gydymas atliekamas kuo greičiau nuo kraujavimo momento.

Operacijų su plyšusia aneurizma su kraujo tekėjimu į subarachnoidinę erdvę parinktys:

1. Ant aneirizmą tiekiančio laivo klipas (iškirpimas) perdengiamas, kad jį būtų galima išjungti iš apyvartos atviros prieigos būdu (kaukolės atsitraukimas).
2. Endovaskulinės intervencijos, stentavimas.
3. Kraujavimas ir kraujo evakavimas iš smegenų skilvelio sistemos per skverbimąsi į skilvelius.

Endovaskulinės (intravaskulinės) operacijos gali būti atliekamos tik specializuotose ligoninėse, kuriose yra tinkama įranga. Atliekant tokias intervencijas, į šlaunies arteriją įterpiamas kateteris, per kurį aneurizmos vietai tiekiami specialūs spiralės arba pripučiamas balionas, pašalinant kraujo tekėjimą aneurizmoje, tačiau jie nepašalinami.

Vis dar nežinoma, ar endovaskulinės operacijos turi kokių nors pranašumų, palyginti su atviraisiais, todėl jų indikacijos nėra tiksliai apibrėžtos, tačiau jos yra pageidautinos esant sunkiai ar nestabiliai paciento būklei, kai trepanacija yra rizikinga. Be to, lokalizavus aneurizmą gilumose smegenų dalyse, kurias sunku pasiekti su chirurgo skalpeliu, gresia pavojus aplinkiniams nerviniams audiniams, daugybinių kraujagyslių anomalijų, aneurizmų be gerai apibrėžtos kaklo, yra teikiama endovaskulinė chirurgija. Šio metodo trūkumas - tai kraujavimo pasikartojimo galimybė, kuri išlieka gana aukšta iki 4 savaičių po gydymo, todėl pacientai šiuo laikotarpiu turėtų būti nuolat atidžiai stebimi.

Labai sunki subarachnoidinio kraujavimo komplikacija yra kraujagyslių spazmas ir išeminiai nervų sistemos pokyčiai po kraujo išsiskyrimo momento. Kovoti su jais reikia:

• Nimodipino paskyrimas, kuris turi apsauginį poveikį nerviniam audiniui ir stiprina kraujotaką smegenų kraujagyslių liemenėje, „nesukeldamas“ kitų arterijų baseinų;
• Vadinamoji 3H terapija, įskaitant albumino, reopoliglyukinos, šviežios šaldytos plazmos tirpalų įvedimą, išlaikant ne mažesnį kaip 120 mm Hg sistolinio slėgio skaičių. Str. prieš operaciją ir neviršijant 180-200 mm Hg. Str. po jo (prednizonas, norepinefrinas, skysčio infuzija);
• Angioplastika ir stentavimas, siekiant atkurti kraujo tekėjimą per smegenų indus.

Subarachnoidinio kraujavimo pasekmės visada yra labai rimtos ir yra susijusios su patologinio proceso lokalizavimu kaukolės ertmėje, žalos smegenų vietoms. Mirtingumas per pirmą mėnesį nuo ligos pradžios pasiekia 40%, o koma - 80%. Daugelis pacientų, net po operatyvaus chirurginio gydymo, išlieka neurologinis deficitas. Be to, būtina atsižvelgti į pasikartojimo, mirtingumo ir sunkios negalios tikimybę, kuri yra neišvengiama netgi esant sąlyginai palankiam pirminio kraujavimo eigai.

SAH diagnozė (subarachnoidinis kraujavimas). Priežastys, simptomai.

Ši santrumpa žymi subarachnoidinį kraujavimą, rimtą būklę, kuri yra ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas, arba jo tipas. Būklė, kuri reikalauja rimtų gydymo ligoninėje, dažnai intensyviosios terapijos skyriuje (neuro-atgaivinimas). Kas yra SAH ir kas atsitinka žmogui per šį kraujavimą? - pabandykime išsiaiškinti.

Smegenys yra erdvėje, užpildytoje smegenų skystyje, smegenų skystyje, ši erdvė vadinama subarachnoidu. Jei laivas yra plyšęs ir iš jo pilamas kraujas į šią erdvę, intracerebrinė kraujotaka yra sutrikusi, ir kuo sunkiau ši sąlyga yra žmonių sveikatai - kuo didesnė kraujo tūris pilamas į subarachnoidinę erdvę. Tai yra, subarachnoidinis kraujavimas yra hemoraginis insultas.

Subarachnoidinis kraujavimas ir jo priežastys.

Bet kokios priežastys, dėl kurių pažeidžiamas kraujagyslės vientisumas, ir, svarbiausia, tai yra trauma, ir subaracidinis kraujavimas yra vadinamas trauminiu, antroji priežastis yra spontaniškas kraujavimas, vadinamasis, kai nebuvo žalingo veiksnio, ir Sac buvo diagnozuota. Spontaniškas subarachnoidinis kraujavimas ne visai toks, kraujagyslė taip pat išsivysto, bet dėl ​​to, kad jis pats patiria patologinį procesą ir didina kraujospūdį, jo pakitusi siena neatsistoja ir nesuplauna, kraujagyslės į subarachnoidinę erdvę.

Subarachnoidinis kraujavimas (SAH): simptomai.

Subarachnoidinis kraujavimas prasideda staiga, o asmuo paprastai skundžiasi:

• stiprus staigus galvos skausmas yra vienas iš pagrindinių subarachnoidinio kraujavimo simptomų. Žmonės, kurie yra hospitalizuoti nepaprastosios padėties atveju, pateikia šį konkretų skundą kaip pagrindinį. Šiuo atveju galvos skausmas yra difuzinis, kai skauda visa galva, šis skausmas apibūdinamas taip, tarsi galvutė „sprogsta“, „suskaidytų“, „sprogo“. Pagal vizualinį analoginį 10 balų skalę (skalę ar VAS indeksą) tokio skausmo intensyvumas pasiekia 10 taškų, yra vertinamas kaip nepakeliamas.
• Sąmonės netekimas SAH atveju šis kraujagyslių katastrofos pradžioje žmogus dažnai praranda sąmonę. Sąmonės netekimas gali atsirasti galvos skausmo viduryje, kartais subarachnoidinis kraujavimas prasideda staigiu sąmonės praradimu. Tokiais atvejais aplinkiniai žmonės, kurie matė šią staigią būklę, ragino skubią medicininę pagalbą ir nukentėjusįjį hospitalizuoti į pagalbos tarnybą. Dėl SAH patekimo į subarachnoidinę erdvę kraujo tūris paveiks žmogaus bendros būklės sunkumą, sąmonės praradimo gylį ir jos trukmę. Ir gylis gali būti skirtingas, nuo lengvo apsvaiginimo iki gilios komos.
• Pykinimas ir vėmimas taip pat yra dažni požymiai, pasireiškiantys BAD atvejais. Jie yra simptomų, vadinamų smegenimis, komplekso dalis. Tai yra dėl padidėjusio intrakranijinio spaudimo ir vidinio smegenų membranų kraujo sudirginimo.
• Raumenų silpnumas galūnėse. Maitinimo parezė (raumenų jėgos sumažėjimas) pasireiškia rečiau nei hemiparezė (daugiau informacijos rasite čia) pusrutulio insultu, tačiau vis dar vyksta. Dažnai SAH rezultatas yra tetraparezė, raumenų jėgos sumažėjimas visose galūnėse. Taip yra dėl dauginfarkto būsenos - daugybės smegenų išsibarsčiusių išemijos židinių. Dėl šios priežasties daugelis centrų ir kelio segmentų, atsakingų už raumenų jėgą (piramidės traktas), gali mirti.
• Labai skirtingo pobūdžio jautrumo pažeidimas. Dažniausiai tai yra jo sumažėjimas, hipestezija, galbūt iš dviejų pusių, dešinėje ir kairėje kūno pusėje, ir asimetriška.
• Kalbėjimo sutrikimas. Gali atsirasti dėl sunkios masinio subarachnoidinio kraujavimo. Gali pasireikšti įvairių tipų afazija arba disartrija.
• Pažinimo deficitas. Aukštesnių psichinių funkcijų vykdymo pažeidimas. Prarastas sugebėjimas suskaičiuoti, atlikti loginius veiksmus, įsiminti ir atkurti informaciją.

SAC diagnozė yra tiesioginė hospitalizavimo ir gydymo ligoninėje aplinka. Ligonių neurochirurginiai, neurologiniai ir traumos skyriai yra vieta, kur gydyti šiuos pacientus.

Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė yra hemoraginio insulto rūšis, o pradžioje gali būti lygiai tokie patys simptomai kaip ir hemoraginis insultas.

Vienas iš rimčiausių komplikacijų, su kuriomis susidūrė subarachnoidinis kraujavimas, yra smegenų patinimas, daugiau apie tai skaitykite čia.

Gydytojai-neurologai arba neurochirurgai diagnozuoja subarachnoidinį kraujavimą, išnagrinėjus gydytoją, asmuo, turintis įtariamą SAH, gali būti nukreiptas į kompiuterį arba magnetinio rezonanso vaizdą, jų skirtumai, privalumai ir trūkumai išsamiau aprašyti CT arba MRT straipsnyje: kas yra geriau? Diagnozuojant SAK, juosmens punkcijos rezultatas yra neįkainojama pagalba per metus - įrodyta metodas, kuriuo galima išsiaiškinti subarachnoidinį kraujavimą.

Gydymas, kaip minėta stacionare, neurologijos, neurochirurgijos ar atgaivinimo katedroje. Sveikatos ir gyvenimo prognozė priklauso nuo kraujavimo ir susijusių ligų sunkumo, o tai gali sustiprinti SAH patyrusio asmens būklę. Žmonėms, kenčiantiems nuo ligos, dažnai reikia specialios reabilitacijos laikotarpio, perskaitykite jį straipsnyje apie reabilitaciją po insulto.

Smegenų subarachnoidinis kraujavimas: simptomai, gydymas, pasekmės, priežastys, požymiai

Atsižvelgiant į priežastis, išskiriamos įvairios subarachnoidinės hemoragijos formos:

• Aneurizminis SAH / aneurizmos plyšimas
  Ne neurovizualinė ir netrauminė SAH, taip pat
  Traumatinis SAH

Aneurizminis SAH / aneurizmos plyšimas

Apie 85% ne trauminių SAH išsivysto aneurizmos fone. Aneurizmo dažnis -.postmortem 2-5%, angiografija 1-10%; Moterų ir vyrų santykis yra 3: 2. 12-15% pacientų turi teigiamą šeimos istoriją. Apskaičiuota, kad aneurizmos hemoragijos dažnis yra 5–10 atvejų 100 000 gyventojų per metus.

Aneurizmos vystyme, be šeimos ar genetinių komponentų, pirmiausia atsižvelgiama į hemodinaminių priežasčių ir tokių rizikos veiksnių, kaip rūkymas ir hipertenzija, vaidmenį. Dauguma intrakranijinių aneurizmų
jis yra priekinių smegenų arterijų kraujotakos regione (Willio ratas - apie 80-90%) ir iki 15% vertebrobazilinėje zonoje (užpakalinių smegenų arterijų kraujotakos srityje). Vidinės miego arterijos išorinės aneurizmos (akies arterijos caudalinė dalis) nekelia kraujavimo pavojaus, tačiau tinkamo dydžio jos taip pat gali tapti simptominėmis (pvz., Kaukolės nervų funkcijos praradimas).

Visų aneurizmų kraujavimo rizika yra maždaug 1% per metus. Svarbiausi veiksniai, turintys įtakos aneurizmos plyšimo rizikai, yra šie:

• Dydis ir vieta (plyšimo rizika penkerius metus pagal modifikuotus ISUIA-2 duomenis:
  
  • 24 mm aneurizma: abi kraujotakos sritys 40-50%)
• Aneurizmos dydžio padidėjimas (maždaug 3–8% aneurizmų padidėja per penkerius metus)
• Morfologija: neteisinga konfigūracija, multi-lobar, vaikų aneurizma
• Ankstesnis subarachnoidinis kraujavimas iš aneurizmos
• Šeimos ligos aneurizma
• Rūkymas, hipertenzija ir piktnaudžiavimas alkoholiu.

Tai reiškia, kad pacientams, sergantiems dideliais (> 12 mm) netaisyklingos formos aneurizmais, esančiais užpakalinėje kraujotakoje, kasmet kyla didelis aneurizmos plyšimo pavojus, kuris yra akivaizdžiai didesnis nei 10%.

Ne aneurologinis ir netrauminis SAH

Maždaug 10–20% subarachnoidinių kraujavimų nėra nei aneurizminiai, nei trauminiai. Tokiais atvejais priežastys yra šios:

• Kraujavimas iš ikimokyklinių / ne-memeeninių kepenų venų ("perimezen-cephalic" SAH)
• Arterioveninės anomalijos
• Dural fistula
• Kraujo persiskirstymas intraventrikuliniame kraujavime
• Vaskulitas / arteritas:
  
  • patogeno (pvz., mikotinių aneurizmų, sifilio, borreliozės), t
  • imuninis (pvz., centrinės nervų sistemos angiitas, Wegenerio liga, poliartenitas nodosa, neurosarkoidozė, Beheceto liga)
• Navikai (intrakranijiniai, intraspinaliniai)
• Sinusų / smegenų venų trombozė
• Intrakranijinių (intraduralinių) indų stratifikacija
• Amiloidinė angiopatija
• Moyamoya liga
• Antikoaguliantinis gydymas
• Kokainas

Traumatinis SAH

Trauminiai subarachnoidiniai kraujavimai atsiranda maždaug 1/3 pacientų, kuriems yra sunkus trauminis smegenų pažeidimas. Priežastys yra kortikos arterijų ir venų plyšimas, komunikacinės venos, taip pat kraujavimas iš susiliejimų ar intraparenchiminių kraujavimų, patekusių į subarachnoidinę erdvę.

Tačiau lengvesnių ar vidutinio sunkumo traumų atveju, be kitų trauminių židinių (pvz., Susiliejimų), gali atsirasti SAH.

Subarachnoidinio kraujavimo simptomai ir požymiai

Toliau išvardyti simptomai būdingi pirmiausia aneurizmui SAH:

• Ūmus sunkus galvos skausmas („galvos skausmas, kurio niekada anksčiau neturėjau“)
• Maždaug 25% pacientų, sergančių aneurizmos SAH slenksčiu, atsiranda kraujavimas, reiškiantis trumpalaikį galvos skausmą;
• Meningizmas
• Sąmonės sutrikimas
• Vėmimas / pykinimas, autonominiai sutrikimai Kranialinio nervo funkcijos sutrikimas ir kiti neurologiniai trūkumai.

Subarachnoidiniai kraujavimai yra klasifikuojami pagal Hunt ir Hess skalę arba naudojami Pasaulinės neurochirurgų federacijos (VFNH) klasifikacija.

SAH problemos / komplikacijos

• Sąmonės sutrikimas
• Neurologinių sutrikimų pasunkėjimas (pvz., Dėl smegenų edemos, antrinės išemijos, cerebrospinalinių skysčių cirkuliacijos sutrikimų)
• Epilepsijos priepuoliai (iki 10% pacientų)
• Pakartotiniai kraujavimai su aneurizmu SAH (4-6% per pirmąsias 24 valandas, 40% per pirmas tris savaites)
• Vasospazmai su antrine išemija (vėlyvas išeminis neurologinis deficitas); paprastai prasideda trečią dieną, simptominiai vazospazmai = neurologinis deficitas, kuris vėl pasireiškia (20-50% SAH sergančių pacientų); simptominiai vazospazmai yra susiję su maždaug 10% mirtingumu.
• Cerebrospinalinio skysčio su hidrocefalija cirkuliacijos sutrikimai - iki 25% pacientų (taip pat ir ilgą laiką)
• Kardiopulmoniniai sutrikimai: aritmijos (tachio / bradikardija), širdies išemija, širdies nepakankamumas, plaučių edema ankstyvoje stadijoje (kelios valandos po pasireiškimo), kuri trunka keletą savaičių
• Elektrolitų pusiausvyros sutrikimas: smegenų druskos praradimo sindromas ir nepakankama antidiuretinio hormono sindromo sekrecija, taip pat vandens ir elektrolitų pusiausvyros humoralinio nervų reguliavimo sutrikimai → apie trečdalį pacientų kliniškai reikšminga hiponatremija
• Komplikacijos aneurizmos gydymo metu ir po jo:
  
  • pjaustymas: kraujagyslių stenozė, klipas, trombozė, laivo plyšimas
  • spiralės persidengimas: aneurizmos perforacija (apytiksliai 2-8%), nešiojamojo indo užsikimšimas (maždaug 3-5%), spiralės plyšimas ir dislokacija arba migracija (apytiksliai 1-5%), kraujavimo pasikartojimas iš ne visiškai (120 cm / sek.) Vmax padidėjimas> 50 cm / s 24 valandas) priklauso nuo tyrimo atlikusio specialisto, kampinės paklaidos, specifiškumo apie 50-60%
  • Transkranijinė dvipusė sonografija priklauso nuo egzaminuotojo.
  • CT angiografija, CT perfuzija, p. Angiografija, p. Perfuzija - „fotografija“, galimi pavojai transportavimo metu; reikalauja kvalifikuoto personalo; visų pirma, „funkciniai“ vizualiniai metodai nėra pakankamai įvertinti.
  • Smegenų deguonies, smegenų kraujotakos, mikrodializės matavimas: darbiniai metodai, iš dalies eksperimentiniai

  Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

  Pacientams, sergantiems SAH pradiniame etape, reikia nuolat stebėti (sąmonė, neurologinė būklė, širdies ir kraujagyslių sistemos parametrai, temperatūra, laboratoriniai parametrai, kasdieninė stebėsena nuo 2/3 transkranijinio Doplerio metodo).

  Hemoragija subarachnoidinėje erdvėje yra pagrindinė liga, todėl su kraujavimu susijusių komplikacijų gydymas daro reikšmingą poveikį rezultatui. Aneurizmos gydymas yra svarbus antrinei profilaktikai, tačiau yra tik vienas iš bendrosios terapijos elementų.

  Konservatyvios terapinės priemonės (aneurizmos) SAH

  • Trombozės prevencija: antitrombotinės kojinės, pasyvi fizioterapija; Atsargiai: Heparino terapija gali sukelti antrinį kraujavimą.
  • Karščiavimas esant temperatūrai> 38,5 ° C
  • Hiperglikemija
  • Intrakranijinių slėgio šuolių prevencija bandymų metu, vėmimas, kosulys -> lova, antimimetikai, vidurių laisvės; stiprios kosulys kartais antitussives, ir gleivių ir gleivių aspiracijos metu (pvz., ACC)
  • Skausmo terapija ir sedacija: būtina naudoti nuolatinę ar pertrauką (reguliariai), naudojant periferinius (pvz., Paracetamolį, metamizolį) ir (arba) centrinius analgetikus (opiatus). Susijaudinimas ir skausmingos sąlygos gali būti susijusios su ryškiu kraujospūdžio padidėjimu ir padidėjusia kraujavimo rizika. Atsargiai: pernelyg daug sedacijos daro sunkų klinikinį įvertinimą.
  • Hipertenzijos terapija: Žymiai padidėjęs kraujospūdžio rodiklis, kai gydomas aneurizmas, gali būti susijęs su padidėjusia kraujavimo rizika. Arterinės hipotenzijos atveju, priešingai, atsiranda pavojus, kad perfuzija sumažės antrinėje išemijoje tose vietose, kuriose autoreguliavimas sustojo. Kraujo spaudimo terapija rekomenduojama tik esant sunkioms hipertenzinėms krizėms ir turėtų būti parenkama pagal individualius kraujospūdžio rodiklius prieš SAH, taip pat susijusias ligas ir paciento amžių. Siekiant užkirsti kelią mažam smegenų perfuzijai, visada rekomenduojama atidžiai sumažinti slėgį, naudojant gerai kontroliuojamus vaistus (pvz., Intraveninį urapidilį, beta receptorių blokatorius).
  • Širdies sutrikimų gydymas: daugiausia per pirmąsias 48 valandas, dažnai pastebimi širdies ritmo sutrikimai, EKG pokyčiai (pvz., ST segmento pokyčiai, AV blokada), padidėjęs širdies fermentų kiekis ir širdies siurbimo funkcijos apribojimas iki plaučių edemos ir visiškas širdies nepakankamumas.. Kadangi pokyčiai paprastai yra laikini ir po kelių dienų mes turėtume tikėtis atsigavimo, pirmiausia rekomenduojama atlikti simptominį gydymą.
  • Skysčių ir elektrolitų disbalanso terapija: po SAH atsiranda reikšmingas natrio ribos su hipovolemija. Norint išvengti smegenų perfuzijos sumažėjimo, visada turėtumėte siekti normovolemijos. Iš pradžių rekomenduojama naudoti kristaloidines izotonines infuzijas - paros poreikis: -30 ml / kg kūno svorio → pvz., 2,5-3,5 l 0,9% NaCl tirpalo. Skysčio paskirtis turi atitikti individualų poreikį (pvz., Širdies nepakankamumo sumažėjimas, karščiavimas [apie 500-1000 ml 1 ° C temperatūros padidėjimui]). Stebėjimas atliekamas stebint širdies ir kraujagyslių parametrus (EKG, arterinį kraujospūdį, CVP, pagal PiC-CO sistemos indikacijas, plaučių arterijos kateterį), taip pat skysčių balansą (→ šlapimo pūslės kateterizacija).

  Dėmesio: kraujospūdžio parametrai gali padidėti, kai atsiranda komplikacijų (pvz., Pakartotinis kraujavimas, intrakranijinis spaudimas), taip pat skausmo atveju.

  Esant elektrolitų disbalansui, skiriamas geriamojo ir (arba) intraveninio trūkstamų elektrolitų pakeitimas, sumažėja diuretikai, prireikus keičiama infuzijų sudėtis, atsižvelgiant į elektrolitų trūkumą (pvz., Hipertoninių druskų tirpalai), kasdien atliekamas laboratorinis stebėjimas.

  • Aneurizmos SAH - vazospazmo gydymo antrinės išemijos profilaktika: nimodipinas: atsižvelgiant į dabartinę tyrimų būklę, tik nimodipinas yra rekomenduojamas geriamojo vazospazmo profilaktikai (6x60 mg / 24 val. Tris savaites nuo diagnozės nustatymo). Intraveninio nimodipino poveikis nėra visiškai pateisinamas ir visų pirma yra pavojingas, kad gali sumažėti spaudimas, dėl kurio gali sumažėti smegenų perfuzija. Tačiau, nepaisant to, kad vadinamasis „ZG“ gydymas (hemodilucija: hemoglobinas> 10 g / dl, 30-35% hematokritas, koloidinės infuzijos, hipervolemija: 3000–10000 ml / 24 val. Kristaloidinės infuzijos; hipertenzija: vidutinis arterinis spaudimas) > 70 mm Hg) pakartotinai rekomenduojama ir taikoma patvirtintų vazospazmų atveju. Nėra atliktų tyrimų, kuriuose buvo aiškus šio gydymo pranašumas gydant vazospazmą ir antrinės išemijos prevenciją.

  Endovaskulinis gydymas neaktyviems vazospazmams arba pacientams, sergantiems sunkia širdies liga, kuriems negalima skirti gydymo nimodipinu specialiuose centruose, apima baliono išplėtimą, vazodilatatorių intraarterišką injekciją, pvz., Kalcio kanalų blokatorius, papaveriną (nėra moksliškai pagrįstų tyrimų, komplikacijų: plyšimo, moksliškai pagrįstų tyrimų, okliuzija, laivo atskyrimas, kraujavimas, kraujavimo provokacija iš aneurizmos).

  • Gydymas hidrocefalija: kadangi apytiksliai 30% pacientų cerebrospinalinio skysčio kraujotakos pažeidimai išsivysto per pirmąsias tris dienas, būtina griežtai stebėti ir patvirtinant hidrocefaliją su padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu ir atitinkamais klinikiniais simptomais, pasireiškia išorinis smegenų skysčio išsiskyrimas (NVI - išorinis skilvelio sausinimas). Pagal NVD parodymus prieš intervenciją, nuo tada kartais reikia gydyti antikoaguliantais (pvz., Po stentavimo).

  Maždaug V * pacientams hidrocefalija pasireiškia keleto savaičių vėlavimu, o jo vystymosi greitis nepriklauso nuo atliktos terapijos (spiralės arba griebtuvo perdangos).

  • Konvulsijos priepuolių gydymas: prieštraukulinį gydymą reikia nurodyti tik po pirmojo traukulio traukulio. Prevencinė priešepilepsinė terapija nenurodyta.

  Chirurginės / intervencinės intervencijos, skirtos aneurizmui SAH:

  Atsižvelgiant į didelę riziką, kad po aneurizmos plyšimo ankstyvoje SAH fazėje atsinaujins kraujavimas, gydymas turi būti atliekamas per pirmąsias 72 valandas (prieš prasidedant vazospazmui). Gydymo indikacijos ir gydymo pasirinkimas (spiralė arba karpymas) priklauso nuo aneurizmos vietos, dydžio, formos ir morfologijos. Sprendimą turėtų priimti patyrę neuroradiologai ir neurochirurgai.

  Trūksta idealaus aneurizmos (neurochirurginio pjaustymo ar endovaskulinės ritės) gydymo pagrindo. ISAT tyrime ir Cochrane apžvalgoje geriausias rezultatas pacientams, sergantiems intracerebrinės aneurizmos plyšimu, buvo pastebėtas po gydymo ritiniu, lyginant su neurochirurginiu rankų paspaudimu. Pažymėtina, kad šiame tyrime gydymas buvo atliktas tik esant mažoms aneurizmoms, kurių kaklelis yra siauras (be papildomų prietaisų, pvz., Stento, baliono), todėl šie rezultatai negali būti perkelti į aneurizmų gydymą. Ilgą laiką (6-14 metų) tarp dviejų gydymo metodų reikšmingai nesiskyrė, tačiau pacientų po kraujavimo tikimybė po spiralės įdiegimo buvo šiek tiek didesnė.

  Palanki procentinė okliuzijos dalis per spiralę pirmiausia pastebima mažoms aneurizmoms (2: 1. Be to, endovaskulinė terapija (su maišeliu formos aneurizmomis) rodo didesnę operacinę riziką, lokalizaciją vertebrobazilinio kraujotakos regione, bendrus vazospazmus ir nesėkmingus karpymo bandymus.

  Didesnės aneurizmos (> 10 mm), turinčios plačią kaklą, palyginti su kraujagyslėmis, taip pat iš dalies trombinuotomis aneurizmomis ir aneurizmomis daugelyje šakų regione, tikėtina, kad endovaskulinės terapijos metu atsiranda santykinai mažas okliuzijų dažnis.

  Labai mažos aneurizmos (90% pirminės okliuzijos, naudojant spiralę. Tačiau 20% atvejų, po spiralės įrengimo, aneurizma atsinaujino, pakartotinai gydant 10% atvejų.> 10 mm dažnio aneirizmai rodo didžiausią atidarymo procentą. 2011 m. Po metų įrengimo reikėjo pakartotinio aneurizmų gydymo tik 3% atvejų.

  Sprendimas dėl gydymo aneurizma visada turėtų būti individualizuotas, nes jis priklauso nuo pacientui būdingų veiksnių (pavyzdžiui, amžių, susijusias ligas), taip pat nuo aneurizmos vietos, dydžio ir morfologijos.

  Ne Aneurysm SAA terapija

  Ne neurovizualinės SAH terapija daugiausia priklauso nuo kraujavimo priežasties. Specifinių gydymo rekomendacijų nėra, todėl ypač svarbi konservatyvi terapija. Nevodipino vartoti gydant ne neurovizualinę SAH nerekomenduojama.

  Prognozė

  Nepaisant pagerėjusių gydymo būdų, maždaug 50% pacientų, kuriems pasireiškė SAH, per pirmas 28 dienas miršta, o apie 25% pacientų miršta prieš pradedant ligoninę. Prognozė, viena vertus, priklauso nuo pirminės žalos.

  Blogiausia prognozė yra pacientams, kuriems yra pirminė koma. Kita vertus, antrinės komplikacijos, pavyzdžiui, išemija dėl kraujagyslių spazmų, arba sutrikimai cerebrospinalinio skysčio cirkuliacijoje gali sukelti tolesnę žalą. Maždaug 30-50 proc. Nukentėjusių pacientų vienus metus po SAH gali gyventi savarankiškai. Be motorinių ir kalbos trūkumų, pacientai dažnai kenčia nuo kognityvinių ir emocinių sutrikimų, taip pat sutrikęs klausos ir kvapo.

  Subarachnoidinis kraujavimas (SAH)

  Subarachnoidinis kraujavimas (SAH) yra vienas iš hemoraginio insulto variantų, susijusių su kraujo prasiskverbimu tarp arachnoidinio (arachnoidinio) ir minkštųjų smegenų apvalkalų.

  Subarachnoidinio kraujavimo rizikos veiksniai
  

  • Ši būklė gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau pasireiškia nuo 40 iki 70 metų.
  • Moterų lytis
  • Priklauso negridų lenktynėms.
  • Rūkymas
  • Alkoholis
  • Antsvoris.
  • Kontrolės stoka arba nepakankamas arterinės hipertenzijos koregavimas.
  • Antikoaguliantų priėmimas.

  Subarachnoidinio kraujavimo priežastys

  Aneurizminis kraujavimas sudaro 80% visų SAH, tai yra sielos aneurizmos plyšimas smegenų pagrinde. Aneurizmai laikomi įgytomis ligomis, tačiau dažnai yra genetiškai nustatytas kraujagyslių sienelės prastumas; 0,4-2,5% aneurizmos atvejų - arterijos sienelės uždegimo rezultatas; sluoksniavimasis ir trauminis aneurizmas sudaro mažiau nei 1% atvejų.

  10 proc. Atvejų arteriovenozinė anomalija yra ne eurysmalio kraujavimo priežastis; 5% - tokios retos priežastys, kaip arterijos išsiskyrimas, apsinuodijimas, pjautuvo ląstelių anemija, antikoaguliantinis gydymas, traumos; 5% atvejų priežastis nebuvo nustatyta.

  • arterijų ir arterijų ir venų aneurizmos;
  • arteritas;
  • kraujo sistemos ligos;
  • kraujagyslių vystymosi sutrikimai;
  • kraujagyslių pokyčiai hipertenzijoje, aterosklerozėje;
  • infekcinių-toksinių ligų;
  • piktybiniai navikai;
  • traumų.

  Subarachnoidinio kraujavimo klasifikacija

  • Pagal kraujavimo laipsnį: ribotas (vienoje skiltyje), platus masinis (daugiau nei vienas skilimas), daug.
  • Pagal lokalizaciją: išgaubtas, bazinis, stuburas.
  • Pagal vystymosi tempą: ūmus, subakute (valandos, dienos).
  • Pagal smegenų struktūrų dalyvavimo laipsnį: SAH ir subdurinis, subpialinis, parenchiminis, skilvelių kraujavimas.
  • Pagal kilmę: aneurizma ir ne eurizmatika.
  • Dėl pasireiškimo mechanizmo: trauminis ir spontaniškas (visi kiti).

  Subarachnoidinio kraujavimo etapai

  (nepriklausomai nuo priežasties)

  1. Hemoragija subarachnoidinėje erdvėje ir kraujo plitimas per skysčių erdvę.
  

  2. Kraujo krešėjimas cerebrospinaliniame skystyje, kuris sukelia cerebrospinalinio skysčio takų blokavimą, cerebrospinalinio skysčio hipertenzijos padidėjimą ir vidinio hidrocefalijos susidarymą.
  

  3. Kraujo susitraukimų lizė su vazoaktyvių produktų (prostaglandinų, katecholamino, serotonino, angiotenzino, hemoglobino ir fibrino skilimo produktų) išsiskyrimu į CSF, sukeldama kraujagyslių lygiųjų raumenų skaidulų spazmus, o tada susiaurinančią stenozinę arteropatiją (CSA).
  

  I - lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimas;

  II - intima-medijos sluoksnio storinimas, vidinės elastinės membranos raukšlėjimas, endotelio pažeidimas, arterijos trombozė;

  III - lygiųjų raumenų elementų nekrozė, intima fibroceliulinis tirštėjimas.
  

  Vazospazmo (CSA) laipsnis pagal laivo susiaurėjimo laipsnį:
  

  vidutinio sunkumo stenozė - laivo skersmens sumažėjimas 20-25%;

  ryškus stenozė - kraujagyslių skersmens sumažėjimas 50-75%;

  Kritinė stenozė - laivo skersmens sumažėjimas daugiau kaip 75%.
  

  Klinikinė konstrikcinės-stenotinės arteriopatijos pradžia rodo 4-7 dienas po subarachnoidinio kraujavimo. Maksimalus pokyčių sunkumas pastebimas 10-13 dienų.

  Subarachnoidinio kraujavimo simptomai

  Staiga pasireiškia intensyvus galvos skausmas („galvos sprogimas“, „smūgis į galvą“), iš pradžių jis yra difuzinis, o po kurio laiko jis yra labiau akcentuojamas kaklo, kaklo ir pečių juostoje; kartu su pykinimu, vėmimu, o ne pareikalavimu, fotofobija.

  Būdingas paciento nerimas, dažnai - sąmonės pažeidimas nuo apsvaiginimo iki komos, meningaliniai požymiai atsiranda per 3-12 valandų. Gali pasireikšti epilepsijos priepuoliai. Fokaliniai neurologiniai simptomai nėra būdingi, tačiau gali išsivystyti okulomotorinio nervo parezė (su posteriori perduodančios arterijos aneurizma), afazija ir hemiparezė (su parenchiminiu komponentu), gali pasireikšti abnormalių nervų dvišalis parezė (su padidėjusi intrakranijinė hipertenzija). Fokaliniai simptomai rodo, kad atsiranda konjunktyvinė-stenozinė arteriopatija.
  

  Objektyvus tyrimas: hipertermija, bradija arba tachikardija, padidėjęs kraujospūdis.
  

  Pacientų, sergančių subarachnoidiniu kraujavimu, būklės sunkumas nustatomas pagal W.Hunt, R.Hess skalę ir Pasaulinės neurochirurgų federacijos mastą.

  SAK sunkumo skalė (W. Hunt, R.Hess)
  

  Žalos laipsnis lemia paciento valdymo šią patologiją taktiką. Pacientams, kurių būklė atitinka I – III laipsnius, gydytojo gydymas yra IV - V laipsnis.
  

  Pasaulinės neurochirurgų federacijos (WFNS) sunkumo laipsnis

  "**" - diagnozuota nesprogus aneurizma

  Įvairių SAH etiologinių tipų simptomai

  Kai aneurizminis subarachnoidinis kraujavimas išsiskiria laikotarpiais:
  

  2. Galvos skausmas, galvos svaigimas, galvos skausmas, galvos skausmas, vėmimas, doropija, regėjimo ir sąmonės sutrikimas, trumpalaikis standus kaklas.

  3. Hemoraginė - pralaimėjimo II, III, V, VI poros FMN, trumpalaikiai kalbos sutrikimai, jautrumas, epilepsijos priepuoliai arba statusas su trumpalaikiais piramidiniais simptomais, sphenoidinio spragų sindromo klinika, trumpalaikis išeminis priepuolis. Pogumburio sutrikimai: vazomotorinių sutrikimas (šviesiai odos, padidėjęs kraujospūdis, tachikardija, hipertermijos, dusulys, iš viso kraujagyslių spazmų), katabolinė (hiperglikemija, azotemija), neurodystrophic (papulės, lizdinės plokštelės, maceruojami, opos, pragulų, kacheksija per pastarąjį 2-3 ligos savaites).

  Hemoraginis laikotarpis turi 3 fazes:

  1) pirmąją - pirmąsias tris dienas po aneurizmos kraujavimo,

  2) dislokuota - iki 1 mėnesio po aneurizmos kraujavimo;

  √ su kompensuotu hemoragijos periodu, patologinis simptomų kompleksas regresuojasi ir pacientas atsigauna;

  √ su subkompensuotu kursu yra nuolatinis organinių smegenų pažeidimas;

  √ su dekompensuotu srautu, išsivysto negrįžtami struktūriniai kelių organų pokyčiai, dėl kurių gali būti mirtimi.

  4. Subarachnoidinio kraujavimo pasikartojimo laikotarpis.

  5. Likučio ar po hemoraginio periodo.

  Subarachnoidinio kraujavimo diferencinė diagnozė

  Atlikta su daugeliu nervų sistemos ligų:

  • smegenų venų trombozė,
  • stuburo kraujotakos pažeidimas,
  • gimdos kaklelio osteochondrozė su gimdos kaklelio sindromu, t
  • migrena,
  • sinkopinės būsenos, epilepsija,
  • CNS navikai (ksantochromija smegenų skystyje), t
  • sinusitas.
  • meningoencefalitą (lėtinis bėrimas SAH).

  EKG pokyčiai plataus ir gilaus neigiamo T bangos forma gali pareikalauti pašalinti ūminį miokardo infarktą.

  Toks elektrokardiografinis modelis yra susijęs su katecholaminų išsiskyrimu, turinčiu įtakos vainikinių kraujagyslių srautui. Dažniausiai subarachnoidinio hemoragijos EKG pokyčiai pastebimi 50-55 metų amžiaus.
  

  Subarachnoidinio kraujavimo diagnostika

  • Transkranijinė doplerografija;
  • Juosmens punkcija su CSF tyrimu, turinčiu rausvą arba ksantochrominį dažymą SAH metu;
  • Kompiuterinė tomografija;
  • Magnetinio rezonanso angiografija naudojama norint nustatyti arterijų ir venų apsigimimus ir aneurizmas.

  Neurofotografavimo modelio vertinimas atliekamas Fisher skalėje:

  Difuzinis kraujavimas arba

  vertikalus kraujo sluoksnis bake yra mažesnis nei 1 mm

  Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

  Konservatyvus gydymas
  

  1. Atitiktis lovai

  2. Kraujo spaudimo stebėjimas ir koregavimas, palaikant jį 15-20% virš įprastinio dobutamino arba dobutrex kiekio, analgezijos (paracetamolio),

  3. Sedacija su trumpalaikiais vaistais.

  4. Antikonvulsinis gydymas po traukulių.

  5. Na koncentracijos kontrolė (hiponatremijos pavojus),

  6. Hemodilizavimas iki 31-34% hematokrito (pridedama 5% albumino, šviežia šaldyta plazma, 5% gliukozės tirpalas, fiziologinis tirpalas),

  7. Išlaikyti CVP 8-10 mm Hg. Str.

  8. L tipo kalcio kanalų blokatorius nimodipinas patikimai sumažina išeminių sutrikimų dažnumą ir sunkumą po subarachnoidinio kraujavimo. Neuroprotekcijos, kraujagyslių profilaktikos ir gydymo tikslais nimodipinas skiriamas ne vėliau kaip 4-ąją subarachnoidinio kraujavimo dieną ir iki 14-osios ligos dienos. Jei buvo atliktas chirurginis kraujavimas, gydymas nimodipinu atliekamas mažiausiai 5 dienas. Šviežiai paruoštas nimodipino tirpalas gali būti skiriamas intracisterniškai tiesiogiai chirurginės intervencijos metu.

  Chirurginis gydymas

  Tai taip pat apima aneurizmos iškirpimą per atvirą prieigą, transluminalinio baliono angioplastijos laidumą (spazmo indo endovaskulinį baliono išplėtimą) pirmąsias 3 dienas (atsižvelgiant į rizikos veiksnius, prieš pradedant kliniškai reikšmingą angiospazmą) arba po 14 dienų (su angiospazmos rezoliucija).

  Esant smegenų angiospazmui (linijiniam kraujotakos greičiui LSC daugiau kaip 250 cm / s), neurologinio deficito padidėjimas, chirurginis subarachnoidinio kraujavimo gydymas nerodomas. Neigiami prognostiniai veiksniai: pacientų sunkumas, didelis išsiliejęs kraujas. Pacientų, sergančių aneurizmomis be tarpo, chirurginis gydymas atliekamas aneurizmu, kurio skersmuo didesnis kaip 7 mm, SAH buvimas istorijoje, šeimos genetinis jautrumas.

  Subarachnoidinio kraujavimo prognozė
  

  Plėtojant CSA su išemija, SAH sergančių pacientų mirtingumas padidėja 2-3 kartus. Didžiausias angiospazmas pastebimas esant masiniam baziniam kraujavimui, kurį sunkina cisternos tamponadas. Pakartotinis SAH pastebimas 17-26% pacientų ir 80% atvejų yra mirtini. 27% pacientų subarachnoidinio kraujavimo komplikacijos okliuzinio hidrocefalijos pavidalu.

  Penkių (pagal H. Drake) taisyklė: iš 5 pacientų, sergančių SAH, 2 mirti, 2 - neįgalūs, ir tik 1 pacientui kraujavimas pasikartoja.