Subdurinė hematoma

Subdurinė hematoma - ribotas intrakranijinis kraujo kaupimasis, lokalizuotas tarp kietųjų ir arachnoidinių meningijų. Daugeliu atvejų tai yra sužalojimo rezultatas. Išraiškingas sąmonės ir psichikos sutrikimų forma ir trukmė, galvos skausmas, vėmimas, židininis neurologinis deficitas (mydiazė, hemiparezė, ekstrapiramidiniai sutrikimai). Svarbus diagnozės vaidmuo turi duomenų CT arba MRI. Lengvaisiais atvejais konservatyvus gydymas yra pakankamas (antifibrinolitinis, anti-edema, simptominis), tačiau dažniau reikia chirurginio hematomos pašalinimo.

Subdurinė hematoma

Subdurinė hematoma yra vietinis kraujo kaupimasis tarp kietųjų ir arachnoidinių (arachnoidinių) smegenų membranų. Tai yra apie 40% visų intrakranijinių kraujavimų, taip pat epidurinių ir intracerebrinių hematomų, skilvelių ir subarachnoidinių kraujavimų. Daugeliu atvejų subdurinė hematoma yra trauminio smegenų pažeidimo rezultatas, jo dažnis su sunkiu trauminiu smegenų pažeidimu pasiekia 22%. Subduriniai hematomos gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, bet dažniau pasireiškia vyresniems nei 40 metų žmonėms. Tarp pacientų vyrų ir moterų santykis yra 3: 1.

Subduriniai hematomai skirstomi į ūmines (pasireiškiančias per pirmas 3 TBI dienas), subakute (pasireiškia nuo 3 iki 2 savaičių nuo sužeidimo momento) ir lėtinės (pasireiškia vėliau nei 2 savaitės). Pagal ICD-10, netrauminis ir trauminis subduralinis kraujavimas yra izoliuotas, kai yra ar nėra žaizdos, kuri prasiskverbia į kaukolę. Klinikinėje praktikoje subdurinė hematoma tiriama traumatologijos, neurochirurgijos ir neurologijos specialistams.

Etiologija ir patogenezė

Subdurinė hematoma susidaro daugiausia dėl intrakranijinio venų plyšimo, atsirandančio dėl TBI, kuri eina subdurinėje erdvėje. Labiau retai tai įvyksta dėl kraujagyslių smegenų patologijos (arterijų ir venų apsigimimų ir smegenų aneurizmų, hipertenzijos, sisteminio kraujagyslių) ir kraujo krešėjimo sutrikimų (koagulopatijos, antikoagulianto terapijos). Skirtumas nuo epidurinės hematomos yra dvišalės subduralinės hematomos susidarymo galimybė.

Subdurinė hematoma žalingo agento veikimo pusėje (homolaterinė hematoma) susidaro su sėdimu galvu ir nedideliu kontaktu su trauminiu subjektu. Hematomos formavimasis galimas be tiesioginio kaukolės sąlyčio su trauminiu veiksniu. Tai gali įvykti staiga sustojus arba keičiant kryptį. Pavyzdžiui, važiuojant transportu, nukritus ant sėdmenų arba ant kojų. Staigus galvos sukrėtimas, kuris atsiranda šiuo atveju, sukelia smegenų pusrutulio poslinkį kaukolės viduje, sukelia intrakranijinių venų plyšimą.

Subdurinė hematoma, priešinga žalos pusei, vadinama kontralaterialiu. Jis susidaro tada, kai kaukolė stumia į masyvų neaktyvų objektą arba kai trauminis objektas su dideliu kontaktiniu plotu yra pritaikytas fiksuotai galvai. Kontralaterinė subdurinė hematoma dažnai siejama su plyšusiomis venomis, kuri patenka į sagito venų sinusą. Mažiau retai subduralinės erdvės hematomos sukelia tiesioginis smegenų žievės venų ir arterijų sužalojimas, kuris atsiranda, kai sulaužoma kietoji smegenų membrana. Praktikoje dažnai stebimos dvišalės subduralinės hematomos, kurios yra susijusios su tuo pačiu metu taikomų kelių sužalojimo mechanizmų taikymu.

Ūminė subdurinė hematoma susidaro daugiausia sunkioje TBI, subakutinėje arba lėtinėje - švelnesnėse TBI formose. Lėtinė subdurinė hematoma yra uždengta kapsulėje, kuri susidaro savaitę po sužalojimo dėl smegenų dura mater fibroblastų aktyvacijos. Jo klinikiniai požymiai atsiranda dėl didėjančio tūrio.

Simptomai

Tarp smegenų pasireiškimų yra žymūs sąmonės sutrikimai, psichikos sutrikimai, cefalalija (galvos skausmas) ir vėmimas. Klasikinėje versijoje yra būdingas trifazis sąmonės sutrikimas: sąmonės netekimas po galvos sužalojimo, po to atsigauna tam tikrą laiką, nurodomas kaip šviesos laikotarpis, tada pakartotinis sąmonės praradimas. Tačiau klasikinė klinika yra gana reti. Jei subduralinis kraujavimas yra derinamas su smegenų susiliejimu, nėra ryškių tarpų. Kitais atvejais jis yra neryškus.

Šviesos periodo trukmė yra labai įvairi: su ūminiu hematoma - kelios minutės ar valandos, su subakute - iki kelių dienų, lėtinėmis - keliomis savaitėmis ar mėnesiais, o kartais ir keleriais metais. Ilgalaikio ryškaus lėtinio hematomos periodo atveju jo nutraukimą gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimas, kartotinės traumos ir kiti veiksniai.

Sąmonės sutrikimų atveju vyrauja dezintegracijos apraiškos: Twilight State, delirium, amentia, oneiroid. Galimi atminties sutrikimai, Korsakovskio sindromas, „priekinė“ psichika (euforija, kritikos stoka, juokingas elgesys). Dažnai pastebimas psichomotorinis susijaudinimas. Kai kuriais atvejais pastebimi apibendrinti epipripai.

Pacientai, jei įmanoma, kreipiasi dėl galvos skausmo, diskomforto judindami akis, galvos svaigimą, galvos ir akių nugaros skausmo apšvitą, padidėjusį jautrumą šviesai. Daugeliu atvejų pacientai po vėmimo padidina cefalgiją. Pažymėta, kad retrada amnezija. Lėtinėmis hematomomis galima matyti regėjimą. Ūminėms subdurinėms hematomoms, sukeliančioms smegenų suspaudimą ir masinį poveikį (dislokacijos sindromas), pasireiškia smegenų kamieno pažeidimo požymiai: arterinė hipotenzija arba hipertenzija, kvėpavimo sutrikimai, apibendrinti raumenų tono sutrikimai ir refleksai.

Svarbiausias židinio simptomas yra midriazė (išsiplėtęs mokinys). 60 proc. Atvejų ūminis subdurinis hematoma pasižymi jo lokalizacijos pusėje. Priešingojo mokinio michiazė atsiranda, kai hematoma yra sujungta su židininiu pažeidimu kitame pusrutulyje. Ūminiams hematomams būdinga mitriazė, kurią lydi reakcijos į šviesą nebuvimas arba sumažėjimas, o subakutinės ir lėtinės reakcijos į šviesą išsaugomos. Midriazę galima derinti su ptozės ir okulomotoriniais sutrikimais.

Tarp židinio simptomų galima pastebėti centrinį hemiparezę ir VII poros nesėkmę (veido nervą). Kalbėjimo sutrikimai paprastai būna, jei subdurinė hematoma yra dominuojančio pusrutulio membranose. Jutimo sutrikimai pastebimi rečiau nei piramidiniai sutrikimai, turintys įtakos paviršiniam ir giliam jautrumui. Kai kuriais atvejais egzistuoja ekapiramidinis simptomų kompleksas plastikinio raumenų tono, burnos automatizmo ir suvokiamo reflekso pavidalu.

Diagnostika

Dėl klinikinio vaizdo kintamumo sunku atpažinti subduralinius kraujavimus. Neurologo diagnozėje atsižvelgiama į sužalojimo pobūdį, pažeistos sąmonės dinamiką, šviesos atotrūkio buvimą, „priekinės“ psichikos apraiškas ir neurologinės būklės duomenis. Visi pacientai turi atlikti kaukolės radiografiją. Jei nėra kitų metodų, Echo EG gali prisidėti prie hematomos atpažinimo. Pagalbinis diagnostinis metodas lėtinėms hematomoms yra oftalmoskopija. Akies viduje oftalmologas dažnai nustato stagnuojančius optinių nervų diskus su jų daline atrofija. Atliekant smegenų kraujagyslių angiografiją, atskleidžiamas būdingas „briaunos simptomas“ - avaskularizacijos pjautinė zona.

Nustatant subduralinės hematomos diagnozę lemiami metodai yra smegenų CT ir MRI. Diagnozuojant ūmines hematomas, pirmenybė teikiama smegenų CT, kuris tokiais atvejais atskleidžia homogeninę padidėjusio tankio sritį, kuri turi pusmėnulio formą. Laikui bėgant hematoma susilpnėja, o kraujo pigmentai išnyksta, todėl po 1-6 savaičių. jis nustoja skirtis tankis nuo aplinkinių audinių. Esant tokiai situacijai, diagnozė yra pagrįsta šoninių smegenų dalių poslinkiu medialine kryptimi ir šoninio skilvelio suspaudimo požymiais. MRT metu gali būti sumažėjęs ūminio hematomos zonos kontrastas; lėtinės subdurinės hematomos paprastai būdingos hiperintensyvumui T2 režime. Sunkiais atvejais padeda MRT kontrastas. Intensyvus kontrasto kaupimasis hematomos kapsulėje leidžia ją atskirti nuo arachnoidinės cistos ar subdurinio higromos.

Gydymas

Konservatyvus gydymas atliekamas be sąmonės sutrikimų turinčių pacientų, kurių hematoma yra ne didesnė kaip 1 cm storio, kartu su smegenų struktūrų perėjimu iki 3 mm. Konservatyvus gydymas ir MRI arba CT kontrolė taip pat skiriama pacientams, sergantiems koma ar stuporu, kurių hematomos tūris yra iki 40 ml, o intrakranijinis slėgis mažesnis nei 25 mm Hg. Str. Gydymo režimas apima: antifibrinolitinius vaistus (aminokaprono rūgštį, vikasolį, aprotininą), nifedipiną arba nimodipiną, kad būtų išvengta vazospazmo, manitolio, siekiant užkirsti kelią smegenų edemai, simptominiai vaistai (antikonvulsantai, analgetikai, raminamieji vaistai, antiemetikai).

Ūminis ir subakusis subdurinis hematoma su smegenų suspaudimo požymiais ir dislokacija, židinio simptomų buvimas arba sunki intrakranijinė hipertenzija yra skubaus chirurginio gydymo indikacija. Sparčiai didėjant dislokacijos sindromui, atliekant skylės angą atliekamas skubus hematomos endoskopinis pašalinimas. Kai neurokirurgai stabilizuoja paciento būklę, atliekama plati craniotomija, pašalinant subdurinę hematomą ir žlugimo židinius. Lėtinė hematoma reikalauja chirurginio gydymo, didinant jo tūrį ir stemplinių diskų atsiradimą oftalmoskopijos metu. Tokiais atvejais jis yra išorinio drenažo objektas.

Prognozė ir prevencija

Mirčių skaičius yra 50–90 proc. Ir yra didžiausias senyviems pacientams. Pažymėtina, kad mirtingumas sukelia ne tiek subdurinę hematomą, tiek trauminį smegenų audinio pažeidimą. Mirties priežastis taip pat yra: smegenų struktūrų dislokacija, antrinė smegenų išemija, smegenų edema. Mirties grėsmė išlieka ir po chirurginio gydymo, nes pooperaciniu laikotarpiu galimas smegenų edemos augimas. Labiausiai palankūs rezultatai pastebimi operacijos metu per pirmąsias 6 valandas nuo TBI. Lengvais atvejais, kai gydymas buvo sėkmingas, subduralinė hematoma išsiskiria per mėnesį. Jos transformacija į lėtinę hematomą yra įmanoma.

Subduralinio kraujavimo prevencija yra glaudžiai susijusi su sužalojimų prevencija apskritai ir galvos traumos. Apsaugos priemonės: dėvėti šalmus, važiuojant motociklu, dviračiu, riedučiais, riedlentėmis; dėvėti šalmus statybvietėje, o laipioti kalnuose, baidarėmis ir kitais ekstremaliais sportais.

Subdurinė smegenų hematoma

Hematoma - žala, kuriai būdingas ribotas kraujo kaupimasis (skystis arba koaguliacija) su įvairiomis traumomis, kartu su laivo sienelės vientisumo pažeidimu. Atsižvelgiant į vietą, hematomos poveikis taip pat skiriasi.

Intrakranijines hematomas gali sutrikdyti smegenų funkcijos sutrikimas arba net mirtis. Subdurinė smegenų hematoma yra kraujo kolekcija, lokalizuota tarp arachnoido ir pia mater. Ši rūšis dažniausiai yra galvos traumų rezultatas.

Kartais laivo plyšimas, sukėlęs kraujavimą, atsiranda dėl hipertenzijos, aneurizmų ir arterioveninių galvos smegenų apsigimimų.

Informacija gydytojams: pagal ICD 10, subdurinė hematoma apibrėžiama kaip „trauminė subduralinė hemoragija“, kodas S06.5.

Klasifikacija

Subduriniai hematomai klasifikuojami pagal klinikinių požymių išsivystymo greitį. Yra tokių kraujavimo tipų:

• ūminis subdurinis hematoma: pasireiškia per septyniasdešimt dvi valandas nuo sužeidimo momento;
• subakutinę subdurinę hematomą lemia simptomai, atsirandantys per keturis-keturiolika metų nuo sužalojimo;
• lėtinė subdurinė hematoma pasižymi simptomų atsiradimu praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams po sužalojimo (dažniausiai daugiau kaip tris savaites).

Subakutiniai ir chroniški kraujavimo tipai dažniau susidaro dėl kraujagyslių pažeidimo, veikiant įvairiems veiksniams; ūminis - dėl trauminio smegenų pažeidimo. Subdurinis kraujavimas su tuo pačiu dažniu pasireiškia tiek sužalojimo pusėje, tiek priešingu poveikiu priešingam poveikiui (smegenys perkelia į priešingą pusę priešingoje pusėje ir gali būti sužeista susidūrus su priešingos pusės kaulų kaukolėmis).

Simptomai

Subduralinės hematomos simptomai yra labai įvairūs. Hematomos pasireiškimas atsiranda dėl vietinių, smegenų ir kamienų sutrikimų. Jį apibūdina „ryškus“ laikotarpis - laiko intervalas iš karto po sužeidimo, kai pasireiškimo nėra. „Šviesos“ laikotarpio trukmė gali skirtis nuo minučių iki kelių dienų. Lėtinėmis formomis šis laikotarpis gali būti mėnesiai ar metai.

Subduriniai hematomai pasižymi bangomis panašiu kursu, o kiti pacientai gali staiga patekti į komą.

Fokaliniai simptomai priklauso nuo hemoragijos lokalizacijos, smegenų, jo apimties ir smegenų suspaudimo dydžio, kamieno simptomų - nuo smegenų kamieno pažeidimo pobūdžio ir nuo jo įsiskverbimo į pakaušio liežuvio dalį.

Ligos variantai

Yra trys pagrindiniai subduralinių hemoragijų klinikinio vaizdo variantai:

Klasikinė klinika. Sąmonės būklės pokytis vyksta trimis etapais: sąmonės netekimas traumos metu, aiškus „ryškus“ atotrūkis, pakartotinis sąmonės praradimas. Atkūrimo laikotarpiu pacientas praneša apie sunkius galvos skausmus, pykinimą, galvos svaigimą ir atminties praradimą. Fokaliniai simptomai pasireiškia vėliau gilėjančio apsvaiginimo laikotarpiu. Tada yra staigus galvos skausmo padidėjimas, vėmimas.

Fokaliniai simptomai: dažniausiai tai yra midriazė, jautrumo sutrikimai, priešpriešinis piramidės nepakankamumas (smegenų funkcijos nepakankamumas, rodomas priešingoje pusėje nuo pažeidimo pusės). Nuo kamieno simptomų: antrinis kamieno sindromas (širdies ritmo sumažėjimas, sutrikusi kvėpavimo funkcija, tonizuojantys traukuliai).

Trijų fazių klinika yra labiau susipažinusi su subakutine forma nei ūminiu. Tokiais atvejais galite patirti euforiją, sumažindami kritiką su jo būkle.

Subdurinės hematomos pasekmės

Subduralinio kraujavimo atsiradimą lydi greitas smegenų poslinkis ir jo kamieninių struktūrų pažeidimas. Subdurinė hematoma paprastai išsivysto ant didelės kaukolės ir smegenų pažeidimo fono, todėl prognozuojama nepalanki.

Smegenų subdurinės hematomos pasekmės ir pasekmės priklauso nuo kraujavimo ir gerai parinktų gydymo būdų atpažinimo greičio. Prognozė grindžiama kitais veiksniais: paciento amžiumi, kraujavimu, somatiniu svoriu. Šiandien statistikos duomenys rodo, kad tokių pacientų mirtingumas yra didelis, o išgyvenusiųjų - neįgalumas.

Gydymas

Pagamintas konservatyviu metodu arba chirurginiu būdu, priklausomai nuo jo tipo, tūrio ir individualių paciento savybių. Ūminėje formoje dažniau nurodomas subdurinis hematomos pašalinimas. Smegenų konstrukcijų poslinkio ir suspaudimo nustatymas yra paskata operacijai kuo greičiau nuo sužeidimo momento (arba laivo plyšimo).

a) Kai MRI atliekamas nesuderinus, vaizdas rodo skysčio kaupimosi židinius, pažymėtus baltomis rodyklėmis - subakutinėmis subdurinėmis hematomomis.
b) padidėjusio signalo intensyvumo MRI vizualizuoti židiniai (pažymėti baltomis rodyklėmis), taip pat sumažinto MRI signalo intensyvumo židiniai (pažymėti juodomis rodyklėmis), šie požymiai būdingi ūminėms subdurinėms hematomoms.

Absoliutus hematomos chirurginio gydymo absoliutus požymis yra daugiau nei vieno centimetro sukaupto kraujo storis, kuris nustatomas vaizdavimo tyrimu (MSCT, MRI). Pooperacinio laikotarpio metu turi būti palaikomos gyvybinės funkcijos, kontroliuojama intrakranijinio spaudimo.

Operacija taip pat nurodoma subakutiniam subduriniam kraujavimui, jei padidėja židinio simptomai, atsiranda intrakranijinės hipertenzijos požymių.

Visi svarbiausi dalykai apie subdurinę hematomą

Subdurinė smegenų hematoma - kraujo kaupimasis tarp dura mater ir arachnoido, atsirandantis dėl kraujagyslių plyšimo. Hematomų priežastis daugeliu atvejų yra nelygios galvos traumos. Apskaičiuotos patologijos procentinė dalis yra 1-5% viso uždarytų galvos traumų skaičiaus. Hemoragija meningose ​​srityse dažnai atsiranda vyresniems nei 40 metų vyrams.

Etiologija ir patogenezė

Intrakranijinės hematomos atsiranda dėl tokių poveikių:

• stiprus smūgis su bukas objektas ant galvos;
• aštrių galvos judesių į priekį ir atgal, dėl kurių smegenys išstumiamos;
• staigūs slėgio pokyčiai;
• kraujo krešėjimo sistemos kraujagyslių patologija arba patologija;
• vaisiaus ekstrakcija su žnyplėmis (naujagimių hematomos).

Hemoragija meninginių ligų regione retai yra nepriklausoma liga. Dažniausiai jie atsiranda kartu su smegenų susilpnėjimu ir smegenų sukrėtimu, kraujavimas iš vidaus, kaukolės skliauto ar pagrindo kaulų deformacija ir lūžis.

Patologinis intrakranijinės hematomos poveikis yra pagrįstas mechaniniu smegenų suspaudimu ir atitinkamų neurologinių simptomų atsiradimu. Židinio dydis gali siekti 150 kubinių centimetrų. Priklausomai nuo kraujavimo intensyvumo, subduralinės hematomos gali būti ūminės, subakutinės arba lėtinės:

• Ūminė subdurinė forma - atsiranda, kai sunkūs trauminiai smegenų sužalojimai greitai išsivysto ir neturi beveik ryškių tarpų.
• Subakutinė subdurinė forma - išsivysto 4-14 dienų po TBI. Po pagrindinių simptomų nykimo pastebimi smegenų suspaudimo simptomai.
• Lėtinė poodinė hematoma - diagnozuota savaitės ar mėnesiai po sužeidimo. Tai nesukelia klasikinių smegenų suspaudimo požymių, jis išsiskiria arba išlieka keletą metų. Lėtinis subduralinis kraujavimas gali sukelti psichikos sutrikimus, sutrikusią atmintį, parezės vystymąsi ir paralyžių.

Lėtine ligos eiga hemoragijos tūris gali pasikeisti dėl skysčio filtravimo per pusiau laidžią kapsulę, kurioje yra hematoma. Tuo pačiu metu dažnai didėja formacijos dydis, po kurio patologija tampa ūminė. Lėtinių hematomų tūris siekia 200 ml, o jų storis siekia kelis centimetrus.

Subdurinis kraujavimas gali pasireikšti įvairiais būdais, priklausomai nuo ligos formos.

Ūminė srovė

Subdurinė ūminė hematoma paprastai vyksta kitų smegenų, kaukolės ir intrakranijinės erdvės traumų fone. Pacientas turi šiuos simptomus:

• sąmonės sutrikimas (stulbinantis, spontinis ar koma);
• nestabilus kraujospūdis;
• nistagmas arba anisocorija;
• smegenų pažeidimo židiniai;
• bradikardija arba tachikardija;
• aštri galvos skausmas su išgelbėta mintimi.

Naujagimių kraujagyslių intrakranijiniai sužalojimai pasireiškia kūdikio nerimu, vėmimu, galvos dydžio padidėjimu, sąmonės netekimu ir pavasario stresu.

Subakutinė srovė

Subakutinės hematomos simptomai yra konkretesni. Kaip minėta, patologijos požymiai atsiranda po pagrindinių TBI simptomų nusilpimo. Praėjus kelioms dienoms po sužalojimo, pacientai rodo tokius požymius:

• palaipsniui vystantis sąmonės sutrikimas iki koma;
• anizokaria;
• orientacijos pažeidimas erdvėje;
• psichikos sutrikimai;
• epilepsijos priepuoliai;
• židinio neurologiniai simptomai (klausos praradimas, regėjimas, rijimas, kalba).

Skirtingas subacutinio hematomų eigos bruožas yra laipsniškas klinikinių simptomų vystymasis ir paciento būklės blogėjimas. Istorijoje yra stiprus smūgis į galvą.

Lėtinis kursas

Lėtinė subduralinė hematoma pasižymi ribojančios kapsulės buvimu, dėl kurio lokalizuojamas smegenų suspaudimas. Klasikinės formos lėtinės hematomos atsiranda retai. Dažniau pacientams pasireiškia šie simptomai:

• galvos skausmas;
• psichikos sutrikimai;
• simbolių pakeitimai;
• netinkamas elgesys;
• parezė ir paralyžius;
• vietinio smegenų pažeidimo požymiai.

Psichikos sutrikimų atsiradimas ir nepakankama diagnostika dažnai sukelia tokių pacientų hospitalizavimą psichiatrijos ligoninėse. Tuo pačiu metu hematomos, turinčios lėtinį kursą, gali išspręsti save arba daugelį metų likti kaukolėje. Klasikinis intrakranijinio kraujavimo simptomas pasireiškia, kai kraujavimas iš venų kraujagyslių į kapsulės ertmę atsinaujina.

Pirmiau aprašytas simptomų kompleksas nėra išsamus. Trauminių smegenų traumų pasireiškimai gali labai skirtis. Todėl intrakranijinės hematomos diagnozė ir kita galvos organų žala daroma tik remiantis instrumentinėmis ir techninėmis studijomis.

Subdurinių hematomų diagnostika

Apskaičiuotas arba magnetinio rezonanso tyrimas yra pagrindinis diagnostikos metodas subdurinių hematomų tyrimui. Tyrimai leidžia ne tik nustatyti patologinio fokuso buvimą, bet ir tiksliai nustatyti jo lokalizaciją. MRT laikoma tikslesne technika. Tačiau dėl savo didelių išlaidų ir kontraindikacijų buvimo, CT dažnai naudojamas praktikoje.

Nesant CT ir MRI prietaisų, ultragarso duomenimis, galvos radiografiniu tyrimu ir karotidine angiografija diagnozuojama subduralinė hemoragija. Šie tyrimai yra pakankami diagnozei, bet nepakanka, kad pacientas pasirengtų operacijai.

Diagnozėje turėtų būti atsižvelgta į paciento klinikinius simptomus. Sąmonės trūkumas esant hematomos požymiams yra operacijos indikacija. Tačiau koma, kai nėra intrakranijinio kraujavimo, suteikia pagrindo ištirti pacientą kitose srityse.

Subduriniai hematomai turėtų būti skiriami nuo subdurinių higromų - cerebrospinalinio skysčio grupių, atsirandančių dėl arachnoidinės membranos pažeidimo. Šios patologijos klinikiniai ir CT požymiai yra panašūs į kraujavimo požymius.

Subduralinio kraujavimo gydymas

Chirurginis gydymo metodas laikomas pagrindiniu, turinčiu patologiją, pvz., Subdurinę hematomą. Konservatyvus gydymas naudojamas mažiems nidus dydžiams, paciento išsaugotai sąmonei ir ligos progresavimo požymiams.

Konservatyvios terapijos pagrindas yra šios vaistų grupės:

1. Hemostatinis (aminokaprono rūgštis, vikasolis, etamzilatas) - padeda sustabdyti kraujavimą, neleidžia didinti hematomos dydžio.
2. Diuretikas (lasix, furosemidas, manitolis) - smegenų edemos prevencija, hematomos sumažėjimas dėl skysčio pašalinimo iš organizmo.
3. Antibiotikai (cefalosporinai, fluorochinolonai) užkerta kelią infekcinių komplikacijų vystymuisi. Ypač aktualus su galvos trauma.
4. Antihistamininiai vaistai (suprastin, tavegil) - sumažinti kūno jautrumo lygį, užkirsti kelią alerginėms reakcijoms.
5. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (analgin, ibuprufen) - mažina skausmo sindromą, mažina uždegiminio proceso intensyvumą.

Be to, pacientams, sergantiems subduriniu hematoma, skiriama stiprinimo procedūra. Sistema apima multivitaminų kompleksus, agentus, kurie pagerina biologinį skysčių mikrocirkuliaciją ir mažina deguonies poreikį. Priklausomai nuo židinio simptomų pasireiškimo, skiriamas simptominis gydymas.

Subduralinis kraujavimas reikalauja operacijos, jei pažeidimas pasiekia didelį dydį, auga, veda prie gyvybiškai svarbių smegenų dalių suspaudimo. Chirurgija atliekama pagal bendrąją anesteziją, neurochirurginės operacijos patalpos sąlygomis.

Operacijos esmė yra sukurti ant kaukolės angų, per kurias hematoma pašalinama vakuumu. Šis metodas pritaikytas chroniniam chroniškų hematomų gydymui. Greitas kapsulės turinio pašalinimas gali sukelti kraujagyslių pažeidimą, kartotinį intrakranijinį kraujavimą, smegenų recesiją. Todėl kraujo pašalinimas atliekamas palaipsniui, įdiegiant kateterį.

Pirmosiomis dienomis po operacijos pacientams skiriama griežta poilsis. Bendras atsigavimo laikotarpis yra 2-4 savaitės, jei nėra pooperacinių komplikacijų. Per šį laikotarpį pacientams skiriamas gydymas, panašus į konservatyvų hematomos gydymą. Gydymo koregavimas atliekamas pagal tyrimų rezultatus ir pooperacinius tyrimus, taip pat remiantis objektyviais duomenimis, gautais ištyrus pacientą.

Reanimacijos nauda

Esminių funkcijų pažeidimo atveju pacientams dažnai reikia atgaivinimo. Pacientas hospitalizuojamas į intensyviosios terapijos skyrių ir intensyviosios terapijos skyrių kvėpavimo nepakankamumui, širdies veiklai, hemodinamikai ir koma. Subduriniam kraujavimui gali prireikti tokių atgaivinimo priemonių:

• trachėjos intubacija arba tracheostomija;
• centrinės venos kateterizacija;
• šlapimo kateterio pastatymas;
• stebėti visą parą;
• nuolatinis spaudimo aminų (dopamino) vartojimas;
• širdies korekcija;
• parenterinė ar dirbtinė enteralinė mityba (gastrostomija, nazogastrinis vamzdelis);
• profesionali priežiūra.

Gali prireikti atgaivinimo ir pacientų, kuriems atliekama chirurginė operacija, siekiant pašalinti hematomą. Pasibaigus intervencijai, pacientai 2-3 dienas patenka į neurochirurginį gaivinimą.

Prognozės

Subdurinis kraujavimas su ūminiu kursu yra nepalanki prognozė. Mirtingumas siekia 40-50%. Tokie dideli skaičiai atsiranda ne tik dėl pačios hematomos, bet ir dėl galimo smegenų pažeidimo. Mirtingumas subacutinėje hematomoje neviršija 15-20%. Lėtine ligos eiga paciento mirtis atsiranda tik pakartotinio kraujavimo ir reikšmingo hematomos dydžio padidėjimo atveju. Atsižvelgiant į tai, kad lėtinės hematomos dažnai išsivysto senatvėje, taip pat ir nuo alkoholizmo kenčiančių asmenų, patologija dažnai lieka nenustatyta. Tikroji mirties priežastis nustatoma tik po natūralios paciento mirties.

Išgyvenimo tikimybė gerokai padidėja, kai diagnozuojama laiku ir pašalinamas patologinis dėmesys. Todėl privalomojo pacientų, patekusių į ligonines be sąmonės būsenos, tyrimas apima kaukolės rentgeno tyrimą ir galvos kompiuterinę tomografiją.

Subdurinis hematomos gydymas

Subdurinės hematomos priežastys

Subdurinė hematoma vadinama viena iš kraujo kaupimosi smegenyse veislių. Pavadinimas „subdural“ reiškia, kad hematomos lokalizacija apsiriboja dura mater ir arachnoid. Be to, išskiriamos epidurinės, intracerebrinės ir intraventrikulinės intrakranijinės hematomos. Tai yra intrakranijinė hematoma, kuri pasireiškia dažniausia smegenų suspaudimo trauminės smegenų traumos priežastimi. Jie taip pat yra to paties trauminio smegenų sužalojimo rezultatas.

Tarp kitų populiariausių priežasčių, dėl kurių atsiranda subduralinis hematomas, yra patologinės smegenų kraujagyslių patologijos ir vaistai. Ypač daug dėmesio skiriama kraujagyslių patologijai, hipertenzinei ligai, arterinėms aneurizmoms, arterioveninėms anomalijoms; antikoaguliantai yra labiausiai nepageidaujami vaistai (jie naudojami siekiant išvengti kraujo susidarymo ir kraujo krešėjimo sistemos aktyvumo pokyčių).

Pacientams, sergantiems TBI, ūminis subdurinis hematoma yra 1-5%, jei pasireiškia sunki TBI. Tarp visų hematomų įvairovių pirmoji vieta yra subduriniai, o iki 2/5 viso intrakranijinių kraujavimų skaičiaus sumažėja iki izoliuotų. Tarp vyrų ši patologija yra tris kartus dažnesnė nei moterų. Nors tarp bet kokių su amžiumi susijusių patologijų yra sužalojimų ir jų atsiradusi patologija, vyresni nei 40 metų žmonės turi didesnę riziką.

Subdurinių hematomų susidarymo pagrindas yra skirtingo sunkumo galvos traumos. Ūminės subdurinės hematomos susidarymui trauminis smegenų pažeidimas turėtų būti gana sunkus, o lėtiniam ir subakutiniam - pakankamai mažų traumų. Pažymėtina, kad subdurinė hematoma (kitaip nei epidurinė) gali formuotis ne tik tiesiogiai sužeistoje galvos dalyje, bet ir priešingoje pusėje. Yra keletas mechanizmų subdurinių hematomų formavimui:

• homolateral
  • dėl trauminio agento, turinčio nedidelį plotą, poveikio stacionariai arba neaktyviai galvai; yra vietinis smegenų įsiskverbimas ir pialinių ar žievės traumų plyšimas traumų srityje.
• priešpriešinė taikymo vieta
  • dėl smegenų poslinkio smūgiu su galvute, kuri yra gana sparčiai judama, ant masinio stacionaraus arba lėtai judančio objekto (nukritus nuo santykinai didelio aukščio, nuo judančio automobilio iki dangos, automobilių, motociklų susidūrimo, nugaros ir tt); į viršutinę sagitinę sinusą teka tilto venų plyšimas.
  • dėl trauminio agento, turinčio platų plotą, poveikio fiksuotai galvai (nukentėjęs rąstas, krintantis objektas, sniego blokas, orlaivio pusė ir tt); nėra tiek daug vietinio kaukolės deformacijos, kaip smegenų poslinkis, venų plyšimas, kuris teka į sagitinį sinusą.

Dažnai subdurinių hematomų formavime vienu metu dalyvauja skirtingi mechanizmai, kurie paaiškina didelę jų dvišalės vietos dažnumą.

Klinikinis subdurinių hematomų išsivystymo vaizdas susideda iš smegenų, vietinių ir antrinių kamieno simptomų. Taip yra dėl smegenų suspaudimo ir dislokacijos su intrakranijine hipertenzija. Ypatingas dėmesys šio patologijos simptomų suvokimui turėtų būti skiriamas „šviesos“ atotrūkio buvimui. Tai yra laikotarpis po sužalojimo, kuriame visiškai nėra klinikinių subduralinės hematomos apraiškų. Jo trukmė labai įvairi - nuo kelių minučių iki valandų (su ūminiu vystymuisi) iki kelių dienų (su subakutiniu vystymusi) ir savaitėmis, mėnesiais, metais (su lėtiniu vystymusi). Išryškėjusių klinikinių požymių atsiradimą sukelia įvairūs veiksniai:

• papildomos antrinės traumos,
• kraujo spaudimas.

Kai subduralinis hematomas paprastai yra ryškus bangavimas ir laipsniškumas pasikeitus sąmonės būsenai. Tačiau yra atvejų, kai pacientai staiga patenka į komą, kaip ir epidurinės hematomos. Dažnai simptomų vystymasis subdurine hematoma pasireiškia trimis etapais, bet ne visada. Tai yra trys etapai:

• pirminis sąmonės netekimas po sužeidimo
• jo atsigavimo laikotarpis
• vėlesnis išjungimas.

Skirtingai nuo epidurinių hematomų, kuriose sąmonės sutrikimai dažniausiai būna išilgai kamieno tipo, su subdurinėmis hematomomis, ypač subakutiniu ir lėtiniu, dažnai sąmonės susiskaidymu išilgai žievės tipo, kuriant:

• amentiniai, vienasiriniai, delirious valstijos,
• atminties sutrikimas su Korsakoffo sindromu,
• „priekinė psichika“, kritikuodama savo valstybę,
• tvarumą
• euforija
• elgesio sutrikimai.

Klinikiniame subduralinės hematomos paveiksle dažnai pastebimas psichomotorinis jaudulys, galimi epilepsijos priepuoliai ir vyrauja apibendrinti konvulsijos paroksizmai. Jie atskleidžia plastinius raumenų tono pokyčius, bendrą judesių standumą ir lėtumą, burnos automatizmo refleksus ir griebiančią refleksą.

Nuolatinis patologinio vystymosi požymis yra galvos skausmas, jis turi apvalkalo toną (spinduliuojasi į akių obuolius, galvos galą, atsiranda, kai atsiranda akių judesiai, kartu su fotofobija). Cephalgia, be kitų dalykų, pasižymi vietiniu skausmu ant kaukolės smūgių, difuzinio hipertenzinio pobūdžio, „sprogimo“ jausmas. Galvos skausmo su subduraline hematoma amplifikacijos periodu dažnai lydi vėmimas.

Tarp židininių hematomų židinio žymenų svarbiausias vaidmuo yra vienpusis mydiazis, turintis mažėjančią ar praradusią mokinio reakciją į šviesą. Mokinio išsiplėtimas priešingoje pusėje hematomoje pastebimas daug rečiau, jį sukelia priešingos pusrutulio susiliejimas arba smegenų kamieno priešingumas smegenų smegenų lenkimo atidarymui. Ūminėje subduralinėje hematomoje vyrauja ribinis homolaterinio pupilio išplitimas, kai prarandama reakcija į šviesą. Subakutinės ir lėtinės subduralinės hematomos atveju, tikėtina, kad midriozė yra vidutinio sunkumo ir dinamiška.

Piramidinis hemisindromas, turintis ūminę subdurinę hematomą, priešingai nei epidurinė, yra mažesnis už michiazę. Jei piramidinė hemisyndrome pasiekia gilios parezės ar paralyžiaus laipsnį, yra pagrindo įtarti, kad kartu sergama smegenys. Dvišaliai piramidiniai ir kiti židinio simptomai gali atsirasti dėl dvišalės subduralinės hematomos. Jautrumo sutrikimai dažnai būna mažesni už piramidinius simptomus. Ekstrapiramidinių simptomų santykis subduriniais hematomomis, ypač lėtinėmis, yra santykinai didelis.

Klasikinė subduralinės hematomos versija yra reta, tačiau išsamiai aprašyta. TBI metu pastebimas trumpas sąmonės praradimas, kurio atsigavimo metu stebimas tik vidutinis apsvaiginimas ar jo elementai. Šviesos intervalas trunka 10-20 minučių, o kartais ir kelias valandas, labai retai 1-2 dienas. Pacientams gali pasireikšti galvos skausmas, pykinimas, galvos svaigimas. Kartu su santykiniu elgesio ir orientacijos adekvatumu aplinkoje pastebimas greitas intelektualinių procesų išsekimas ir sulėtėjimas. Fokaliniai neurologiniai simptomai nėra arba jie yra minimalūs. Kitas etapas pasižymi apsvaiginimo gilėjimu ir padidėjusio mieguistumo, psichomotorinio susijaudinimo atsiradimu. Ligos nepakankamumas tampa pastebimas, galvos skausmas smarkiai didėja, kartojasi vėmimas. Fokaliniai dislokacijos simptomai yra homolaterinio mydiazio, priešpriešinio piramidinio nepakankamumo ir jautrumo sutrikimų pavidalu. Kartu su sąmonės deaktyvavimu atsiranda antrinis kamieno sindromas su bradikardija, padidėjęs kraujospūdis, kvėpavimo ritmo pokyčiai, dvišaliai vestibuliarinio aparato funkcijos sutrikimai ir okulomotoriniai refleksai.

Subduralinės hematomos variantas su ištrintu „ryškiu“ tarpu yra būdingas hematomai dėl sunkių smegenų susiliejimų. Čia pirminis sąmonės netekimas gali lengvai išsivystyti į smegenų komą. Išreiškiami židinio ir kamieno simptomai, kuriuos sukelia pirminis smegenų pažeidimas. Ateityje atkreipkite dėmesį į dalinį sąmonės atkūrimą. Auka, atsiradusi iš komos, kartais turi psichomotorinį jaudulį, ieško antalginių pozų. Dažnai galima nustatyti galvos skausmą, išreikšti meningaliniai simptomai. Toks laikotarpis trunka nuo kelių minučių iki dienų, jis pakeičiamas pakartotiniu sąmonės deaktyvavimu į stuporą ar komą, atsirandant dislokacijos kamieno simptomams.

Pasirinkimas be „lengvo“ atotrūkio. Labai dažnas subdurinės hematomos variantas, būdingas daugybei sunkių smegenų pažeidimų. Soporas (ir dažniau koma) nuo sužalojimo paciento veikimo ar mirties momentu neturi reikšmingos teigiamos dinamikos.

Lėtinė subdurinė hematoma pasižymi tam tikros kapsulės, autonomiškai egzistuojančios su smegenimis, formavimu ir visos tolesnės patofiziologinės bei klinikinės dinamikos nustatymu.

Kaip gydyti subdurinę hematomą?

Subdurinių hematomų gydymą galima atlikti konservatyviais ir chirurginiais metodais. Taktikos pasirinkimas nustatomas individualiai, atsižvelgiant į hematomos tūrį, jo vystymosi etapą ir paciento būklę.

Absoliutinių hematomų chirurginio gydymo absoliučios indikacijos yra:

• ūminis subdurinis hematoma, sukelianti smegenų suspaudimą ir poslinkį; kuo anksčiau pašalinama subdurinė hematoma, tuo palankesnė yra atkūrimo prognozė;
• subakutinė subdurinė hematoma, didėjanti židinio simptomai ir (arba) intrakranijinės hipertenzijos požymiai.

Visos kitos aplinkybės gali būti operacijos pagrindas tik gydytojo nuožiūra, atsižvelgiant į klinikinių ir radiologinių duomenų derinį.

Svarbus yra subduralinės hematomos gydymas vaistais:

• aiškios sąmonės aukoms:
  • kurių hematomos storis mažesnis kaip 10 mm, t
  • kai vidurinių konstrukcijų poslinkis yra ne didesnis kaip 3 mm, t
  • nesulaužant bazinių cisternų;
• smurto ar komos aukoms (su dinamiška klinikine, CT ir MRI kontrole):
• stabilios neurologinės būklės, t
• nesant smegenų kamieno suspaudimo požymių, t
• kai intrakranijinis slėgis ne didesnis kaip 25 mm Hg,
• kai subdurinė hematoma yra ne didesnė kaip 40 ml.

Paprastai plokštumos subdurinės hematomos rezorbcija vyksta per mėnesį.

Kai kuriais atvejais aplink hematomą susidaro kapsulė, o tai reiškia, kad procesas yra chronizuotas. Jei dinaminis stebėjimas rodo paciento būklės pablogėjimą ar galvos skausmo padidėjimą, akies pagrindo stagnacija, tai yra chirurginės intervencijos indikacija, tiksliau - uždaram išoriniam drenažui.

Kokios ligos gali būti siejamos

Maždaug pusėje atvejų, kai yra subdurinė hematoma, registruojama bradikardija. Srautas per akies šerdį yra dažnas kompresijos sindromo komponentas. Lėtiniu būdu sumažėja regos aštrumas ir regos nervo galvos atrofijos elementai. Pažymėtina, kad, siejant su sunkiu smegenų susilpnėjimu, subdurinė hematoma, ypač ūminė, dažnai būna susijusi su kamieno sutrikimais kvėpavimo sutrikimų, arterinės hiper- ar hipotenzijos, ankstyvosios hipertermijos, difuzinių raumenų tonų ir reflekso sferos formų pavidalu.

Dažnai subdurinio hematomos mokinio skersmens pokytį lydi viršutinio akies voko ptozė toje pačioje pusėje, kartu su akies obuolio judrumo ribojimu ir dažniausiai nurodo craniobasal radikulinį akies motorinį genezę.

Subdurinės hematomos gydymas namuose

Subdurinės hematomos chirurginis gydymas turėtų būti atliekamas kuo greičiau po traumos ar paciento klinikinio stebėjimo metu, kai konservatyvus gydymas yra neveiksmingas.

Pasirinkus konservatyvų gydymą, hospitalizavimas nebus nereikalingas, nes ligoninėje yra lengviausia įvykdyti visas sėkmingo išieškojimo sąlygas:

• lova
• ilgalaikis absorbuotų hematomų vartojimas (taip pat gali sukelti daug komplikacijų), t
• maksimali medicinos personalo kontrolė, nes yra didelė neurologinės būklės pablogėjimo rizika.

Kokie vaistai subduralinei hematomai gydyti?

Farmakologinių preparatų pavadinimus, jų dozes ir vartojimo trukmę nustato gydytojas. Pasirinkimas tarp konservatyvaus ir chirurginio gydymo priklauso jo kompetencijai, o jei patartina naudoti farmakologinę terapiją, tolesnis pasirinkimas pereina prie leistinų ir būtinų vaistų. Tai gali būti kortikosteroidai arba kiti rezorbuojamieji hematomos vaistai.

Subduralinės hematomos gydymas liaudies metodais

Liaudies gynimo priemonių vartojimas subduralinei hematomai gydyti neįmanomas, nes fitopreparatai ir augaliniai ekstraktai neturi jokio ypatingo poveikio hematomos rezorbcijos mechanizmui. Toks požiūris gali prisidėti tik prie proceso chronizavimo ar bendros paciento gerovės blogėjimo, nes prarandamas vertingas laikas profesionaliai pagalbai teikti.

Subduralinės hematomos gydymas nėštumo metu

Subdurinės hematomos gydymas nėščioms moterims atliekamas taip pat, kaip įprasta. Pirmenybė teikiama saugiausiems farmakologiniams preparatams motinai ir vaikui. Jei kyla klausimas dėl to, kad po siūlomo gydymo neįmanoma išlaikyti nėštumo arba turėti sveiką vaiką, sprendimas priimamas kartu su gydytojais ir artimaisiais, bet medicinos požiūriu, prioritetas yra moters gyvenimo ir sveikatos išsaugojimas.

Ką gydytojai turėčiau susisiekti, jei turite subduralinę hematomą

Subduralinės hematomos diagnozė nėra lengviausias įvykis. Reikalinga daugybė diagnostikos procedūrų ir jų labai profesionalus vykdymas. Pagrindinis sunkumas yra klinikinių požymių įvairovė ir simptomų panašumas su kitomis galvos traumos pasekmėmis.

Jei subdurinė hematoma nėra susijusi su sunkiu smegenų pažeidimu, jo diagnozė grindžiama trijų fazių sąmonės pokyčiais:

• pirminis nuostolis žalos metu;
• „šviesos“ atotrūkiui būdinga
• pakartotinis sustabdymas dėl smegenų suspaudimo.

Svarbus vaidmuo nustatant subdurinę hematomą ir jos lokalizacijos, dydžio, smegenų veiklos pasekmių išaiškinimą yra CT ir MR.

KT nuskaitymo metu rasite:

• ūminę subdurinę hematomą apibūdina pjautuvės formos homogeniškas tankis;
• subduralinės hematomos gali būti dvišalės, išplisti į pusrutulio tarpą ir smegenų;
• dėl hematomos kiekio praskiedimo, kraujo pigmentų skilimo galima laipsniškai mažinti jo tankį;
• vyrauja intrakranijinių rezervinių erdvių sumažėjimo požymiai (skilvelių sistemos susitraukimas, konvexualinių subarachnoidinių plyšių suspaudimas, vidutinio sunkumo ar stiprus bazinių cisternų deformacijos);
• dislokacijos hidrocefalijos vystymasis derinamas su subarachnoidinių erdvių suspaudimu.

MRT vaizdas vyksta:

• mažas kontrastas dėl metemoglobino nebuvimo;
• jų struktūros nevienalytiškumas pasikartojančių kraujavimų, esant subakutinėms arba lėtinėms subdurinėms hematomoms, atvejais;
• lėtinės hematomos kapsulės matomumas, nes jis intensyviai kaupia kontrastinę medžiagą, skirtingai nuo higromų ir arachnoidinių cistų;
• plokščių subdurinių hematomų, ypač tų, kurios pateko į tarpšoninį plyšį, identifikavimas arba iš esmės išplito.

Diagnozėje turėtų būti atsižvelgiama į antrinius simptomus:

• konvexualinės subarachnoidinės sulcios suspaudimas arba medialinis judėjimas,
• vidinio šoninio skilvelio susiaurėjimas,
• medianinių struktūrų dislokacija
• sedimentacijos fenomenas, kai apatinė hematomos dalis dėl didelio tankio kraujo elementų nusodinimo yra hiperintensiška, o viršutinė dalis yra izo- arba hipo-intensyvi.

Pašalinus subdurinę hematomą, normalizuojasi skilvelių sistemos padėtis ir dydis, smegenų bazės cisternos ir subarachnoidinės plyšys.

Subdurinis hematomos gydymas

Subdurinė hematoma yra tūrio kaupimasis kraujo, esančio tarp kietųjų ir arachnoidinių meningų ir sukelia smegenų suspaudimą.

EPIDEMIOLOGIJA

Didžioji dalis subduralinių hematomų susidaro dėl TBI. Labiau retai jie atsiranda smegenų kraujagyslių patologijoje (pavyzdžiui, hipertenzija, arterijų aneurizmos, arterioveninės anomalijos ir kt.), O kai kuriais atvejais jie atsiranda dėl antikoaguliantų naudojimo. Izoliuotos subdurinės hematomos sudaro maždaug 2/5 viso intrakranijinių kraujavimų skaičiaus ir pirmauja tarp įvairių tipų hematomų. Pacientų, sergančių TBI, ūminis subdurinis hematoma yra 1-5%, o sunki TBI - 9-22%. Subduriniai hematomai vyrams vyrauja lyginant su moterimis (3: 1), jie tenkinami visose amžiaus grupėse, bet dažniau vyresni nei 40 metų asmenys.

ETIOLOGIJA IR PATOGENESIS

Subdurinė hematoma išsivysto su įvairaus sunkumo galvos traumomis. Ūminėms subdurinėms hematomoms sunki TBI yra būdingesnė, o subakutinėms ir (ypač) lėtinėms - gana lengva žala. Skirtingai nuo epidurinių, subduriniai hematomai atsiranda ne tik dėl trauminio agento taikymo, bet ir priešingoje pusėje (maždaug tokiu pačiu dažniu).

Subdurinių hematomų susidarymo mechanizmai skiriasi. Sušvirkštus į vidines puses, jis tam tikru mastu yra panašus į epidurinės hematomos susidarymą, ty trauminis agentas, turintis nedidelį naudojimo plotą, veikia judančią arba lėtai judančią galvą, sukeldamas vietinį smegenų sužalojimą ir pialinių ar žievės pažeidimų traumą.

Subdurinių hematomų, prieštaraujančių trauminio agento taikymo vietai, susidarymą dažniausiai sukelia smegenų poslinkis, kuris atsiranda, kai galva sukelia gana greitą judėjimą ant masyvaus stacionaraus ar lėtai judančio objekto (nukritus nuo santykinai didelio aukščio, nuo judančios transporto priemonės iki dangos, susidūrimo su automobiliais, motociklais, atgal) ir tt). Tuo pačiu metu nulaužiamos vadinamosios tiltų venos, įsilaužiančios į aukštesnįjį sagitinį sinusą.

Subdurinių hematomų išsivystymas galimas net ir tada, kai nėra tiesioginio trauminio agento taikymo galvos. Staigus judėjimo greičio ar krypties pokytis (staiga sustojus greitai judančiam eismui, nukritus nuo aukščio iki kojų, sėdmenų ir pan.) Taip pat gali atsirasti smegenų pusrutulio poslinkis ir atitinkamų venų plyšimas.

Be to, subduriniai hematomai priešingoje pusėje gali atsirasti, kai jie patenka į trauminį agentą, turintį plačią taikymo sritį ant fiksuotos galvutės, kai nėra tiek daug vietos kaukolės deformacijos, kaip smegenų poslinkio, dažnai su venų plyšimu, prasiskverbiančiu į sagito sinusą (medžio krenta). objektą, sniego bloką, lėktuvo lentą ir tt). Dažnai subdurinių hematomų formavime vienu metu dalyvauja skirtingi mechanizmai, kurie paaiškina didelę jų dvišalės vietos dažnumą.

Kai kuriais atvejais subduriniai hematomai susidaro tiesioginiu venų sinusų sužalojimu, pažeidžiant dura mater vientisumą su jo kraujagyslėmis, taip pat žievės arterijų pažeidimus.

Plėtojant subakutinį ir, ypač, lėtinį subdurinį hematomą, svarbų vaidmenį atlieka ir antrinės hemoragijos, atsirandančios dėl kraujagyslių vientisumo disstrofinių, angioneurotinių ir angionekrotinių veiksnių poveikio.

KLINIKINIS Paveikslėlis

Klinikiniai subduralinių hematomų pasireiškimai yra labai įvairūs. Kartu su jų tūriu, kraujavimo šaltiniu, susidarymo sparta, lokalizacija, pasiskirstymu ir kitais veiksniais tai yra dėl dažniau nei su epidurine hematoma, sunkiu smegenų pažeidimu; gana dažnai (kartu su priešpriešos mechanizmu) jie yra dvišaliai.

Klinikinį vaizdą sudaro smegenų, vietiniai ir antriniai kamieno simptomai, kuriuos sukelia smegenų suspaudimas ir dislokacija su intrakranijine hipertenzija. Paprastai vadinamasis „ryškus“ laikotarpis - laikas po sužeidimo, kai nėra klinikinių subduralinės hematomos apraiškų. „Šviesos“ periodo (išsivysčiusio ar ištrinto) su subduraline hematoma trukmė labai skiriasi - nuo kelių minučių ir valandų (su ūminiu vystymuisi) iki kelių dienų (su subakutiniu vystymusi). Lėtiniu laikotarpiu šis laikotarpis gali pasiekti keletą savaičių, mėnesių ir net metų. Tokiais atvejais klinikinius hematomos požymius gali sukelti įvairūs veiksniai: papildoma trauma, kraujospūdžio svyravimai ir pan. Kartu su smegenų susiliejimu dažnai nėra „ryškios“ spragos. Kai subduralinės hematomos yra ryškesnės nei tada, kai išreiškiami epiduralai, bangavimas ir laipsniškumas keičiant sąmonės būseną. Tačiau kartais pacientai staiga patenka į komą, kaip ir epidurinės hematomos.

Taigi, trijų fazių sąmonės sutrikimai, kurie dažnai apibūdinami apibūdinant klinikinę subduralinės hematomos eigą (pirminis sąmonės praradimas po sužeidimo, jo atkūrimas tam tikram laikotarpiui ir vėlesnis išjungimas), gali nebūti.

Skirtingai nuo epidurinių hematomų, kuriose sąmonės sutrikimai atsiranda daugiausia palei stiebo tipą, su subdurinėmis hematomomis, ypač su ūminiu ir lėtiniu, dažnai žievės tipo sąmonės susiskaidymu su amentinių, vienirinių, deliirio tipo būsenomis, atminties sutrikimais su Korsakovo sindromu., taip pat „priekinę psichiką“, kritikuojantį savo būklę, tvarumą, euforiją, absurdišką elgesį ir dubens organų funkcijų kontrolės pažeidimą.

Klinikiniame subduralinių hematomų vaizde dažnai pastebimas psichomotorinis jaudulys. Subduralinės hematomos atveju epilepsijos priepuoliai yra šiek tiek dažnesni nei epidurinės hematomos. Vyrauja generalizuotos konvulsijos paroksizmai.

Galvos skausmas prieinamų pacientų, sergančių subduraline hematoma, yra beveik pastovus simptomas. Kartu su cefalgija, kuri turi apvalkalo tonusą (akių obuolių skausmo apšvita, kaklas, skausmas akių judesių metu, fotofobija ir kt.), Difuzinė hipertenzija taip pat yra labiau tikėtina, kad subtilių hematomų vietinių skausmų poveikis kaukolės mušamiesiems yra ne epiduraluose. galvos skausmas, lydimas galvos plyšimo jausmas. Galvos skausmo su subduraline hematoma amplifikacijos periodu dažnai lydi vėmimas.

Maždaug pusėje atvejų, kai yra subdurinė hematoma, registruojama bradikardija. Subdurinių hematomų atveju, skirtingai nei epiduralai, akies pagrindo perkrova yra dažnesnis kompresijos sindromo komponentas. Pacientams, sergantiems lėtinėmis hematomomis, stazinis diskas gali būti atpažįstamas su sumažėjusiu regėjimo aštrumu ir regos nervo atrofijos elementais. Pažymėtina, kad, siejant su sunkiu smegenų susilpnėjimu, subdurinė hematoma, ypač ūminė, dažnai būna susijusi su kamieno sutrikimais kvėpavimo sutrikimų, arterinės hiper- ar hipotenzijos, ankstyvosios hipertermijos, difuzinių raumenų tonų ir reflekso sferos formų pavidalu.

Subdurinių hematomų atveju, priešingai nei epidurinė, dažniau pasireiškia smegenų simptomai, palyginti su palyginti bendru židiniu. Tačiau kartu atsirandantys kraujosruvos, taip pat dislokacijos reiškiniai, kartais lemia, kad klinikiniame vaizde yra sudėtingos įvairių simptomų grupių koreliacijos liga.

Tarp židininių hematomų židinio žymenų svarbiausias vaidmuo yra vienpusis mydiazis, turintis mažėjančią ar praradusią mokinio reakciją į šviesą. Pusiau stebimųjų (ir ūminių subduralinių hematomų - 2/3 atvejų) randama midrizė, homilaterinė subdurinė hematoma, kuri žymiai viršija panašių epidurinių hematomų atvejų skaičių. Mokinio išplitimas priešingoje pusėje prieš kraujagyslę pastebimas daug rečiau, nes jį gali sukelti priešingos pusrutulio susiliejimas ar smegenų kamieno, esančio prieš smegenų atidarymą, pažeidimas. Ūminėje subduralinėje hematomoje vyrauja ribinis homolaterinio pupilio išplitimas, kai prarandama reakcija į šviesą. Subakutinėse ir lėtinėse subduracinėse hematomose, mydiazė dažniau yra vidutinio sunkumo ir dinamiška, neprarandant fotoreakcijų. Dažnai mokinio skersmens pasikeitimą lydi viršutinės akies vokų ptozė toje pačioje pusėje, taip pat riboja akies obuolio judumą, o tai gali reikšti, kad akies judesio judesio spindulys yra craniobasalinis.

Piramidinis hemisindromas, turintis ūminę subdurinę hematomą, priešingai nei epidurinė, yra mažesnis už michiazę. Subakutinės ir lėtinės subdurinės hematomos atveju padidėja piramidinių simptomų lateralizacijos vaidmuo. Jei piramidinis hemisyndromas pasiekia gilios parezės ar paralyžiaus laipsnį, tai dažniau tai yra dėl to, kad kartu sergama smegenys. Kai subduriniai hematomai atsiranda „grynoje formoje“, piramidinį hemisyndromą paprastai apibūdina anizoreflexija, šiek tiek padidėjęs tonas ir vidutiniškai sumažėjęs galūnių galūnių hematoma. II cranialinio nervo nepakankamumas su subduriniais hematomomis paprastai yra imitacinis atspalvis.

Subduralinės hematomos atveju piramidinė hemisinija dažniau nei epidurinė hematoma yra homolateriška arba dvišalė dėl galimo smegenų plitimo ar dislokacijos. Priežasties diferencijavimą skatina spartus reikšmingas dislokacijos hemiparezės sumažėjimas regeneruojant kamieno pažeidimą ir santykinis hemisyndromo stabilumas dėl smegenų sužalojimo. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad dvišaliai piramidiniai ir kiti židinio simptomai gali atsirasti dėl dvišalių subduralinių hematomų.

Subduralinės hematomos atveju, priešingiems kiaušidžių pusėms, priešingoje kiaušidžių pusėje, atsiranda dirginimo simptomų.

Vietos subdurinė hematoma per dominuojantį pusrutulį dažnai aptinkama kalbos sutrikimų, dažnai jutiminių.

Dažnumo sutrikimai dažniau yra blogesni už piramidinius simptomus, tačiau jie vis dažniau pasitaiko subdurinių hematomų nei epidurinių simptomų atveju, būdingi ne tik hippalezijai, bet ir epikritinių jautrumo tipų sutrikimams. Ekstrapiramidinių simptomų santykis subduriniais hematomomis, ypač lėtinėmis, yra santykinai didelis. Jie atskleidžia plastinius raumenų tono pokyčius, bendrą judesių standumą ir lėtumą, burnos automatizmo refleksus ir griebiančią refleksą.

KLASIFIKAVIMAS

Nuomonė apie santykinai lėtą subduralinių hematomų išsivystymą, palyginti su epiduralais, jau seniai dominuoja literatūroje. Šiuo metu nustatyta, kad ūminis subdurinis hematomas dažnai nėra mažesnis už epidurinę jų sparčiai augant. Subduriniai hematomai pasroviui yra suskirstyti į ūminę, subakutinę ir lėtinę. Hematomos vadinamos ūminėmis ligomis, kuriose smegenų suspaudimas kliniškai pasireiškia nuo 1 iki 3 dienų po TBI, subakutiniai simptomai - 4–10 dienomis ir lėtinės subduralinės hematomos, pasireiškiančios 2 savaites ar ilgiau po sužeidimo. Neinvaziniai vaizdavimo metodai parodė, kad šie terminai yra labai sąlyginiai, tačiau skirstymas į ūminę, subakutinę ir lėtinę subdurinę hematomą išlaiko savo klinikinę reikšmę.

Ūminė subdurinė hematoma

Ūminė subdurinė hematoma maždaug pusėje stebėjimų pasireiškia smegenų suspaudimo modeliu per pirmąsias 12 valandų po sužeidimo. Būtina skirti 3 pagrindines galimybes ūminių subduralinių hematomų klinikiniam vaizdui panaudoti.

1. Klasikinė versija

Klasikinė versija retai randama. Jam būdingas trijų fazių sąmonės būklės pokytis (pirminis praradimas sužeidimo momentu, atsiskleidęs „ryškus“ atotrūkis ir antrinis sąmonės deaktyvavimas).

TBI metu, kuris yra gana lengvas (lengvos ar vidutinės smegenų mėlynės), pastebimas trumpas sąmonės praradimas, kurio metu atsigavimas yra pastebimas tik vidutinio apsvaiginimo ar jo elementų.

Per šviesos laikotarpį, kuris trunka nuo 10-20 minučių iki kelių valandų, retai 1-2 dienas, pacientai skundžiasi galvos skausmu, pykinimu, galvos svaigimu, amnezija. Atsižvelgiant į elgseną ir orientaciją aplinkoje, jie rodo spartų intelektinių procesų išeikvojimą ir sulėtėjimą. Fokaliniai neurologiniai simptomai šviesos laikotarpiu, jei yra, paprastai yra lengvi ir difuziniai.

Ateityje atsiranda apsvaiginimas, atsirandantis dėl padidėjusio mieguistumo ar psichomotorinio susijaudinimo. Pacientai tampa nepakankami, galvos skausmas smarkiai sustiprėja, kartojasi vėmimas. Fokaliniai simptomai yra ryškesni homilaterinės mydiazės, kontralaterinės piramidės nepakankamumo ir jautrumo sutrikimų, taip pat kitų santykinai didelės žievės zonos sutrikimų pavidalu. Kartu su sąmonės deaktyvavimu antrinis kamieno sindromas išsivysto bradikardija, padidėjęs kraujospūdis, kvėpavimo ritmo pasikeitimas, dvišaliai vestibuliariniai-pakaušio ir piramidiniai sutrikimai ir toniniai traukuliai.

2. Pasirinkimas su ištrintu „ryškiu“ tarpu

Ši parinktis dažnai randama. Subdurinė hematoma paprastai yra derinama su sunkiais smegenų susiliejimais. Pirminis sąmonės netekimas dažnai pasiekia komos laipsnį. Išreiškiami židinio ir kamieno simptomai, kuriuos sukelia pirminė smegenų pažeidimo žala. Papildoma pastaba yra dalinis sąmonės atkūrimas prieš apsvaiginimą, paprastai gilus. Per šį laikotarpį gyvybinių funkcijų sutrikimai šiek tiek sumažėja. Auka, atsiradusi iš komos, kartais turi psichomotorinį agitaciją, ieškodama antalginės padėties. Dažnai galima nustatyti galvos skausmą, išreikšti meningaliniai simptomai. Po vieno ar kito laikotarpio (nuo kelių minučių iki 1-2 dienų) ištrintas „šviesos“ laikotarpis pakeičiamas pakartotiniu sąmonės sustabdymu soporui ar komai, gilinant gyvybinių funkcijų sutrikimus, vestibiulio ir akių judesių vystymąsi bei dekerebravimo standumą. Pradedant komą, židinio ekspozicija, kurią sukelia hematoma, sustiprėja, ypač pasireiškia vienašališkoji hidrodezė arba tampa ribojama, padidėja hemiparezė ir kartais gali pasireikšti epilepsijos priepuoliai.

3. Pasirinkimas be „lengvo“ atotrūkio

Dažnai susiduriama su variantu be „lengvo“ atotrūkio, paprastai su daugybe sunkių smegenų pažeidimų. Soporas (ir dažniau koma) nuo sužalojimo paciento veikimo ar mirties momentu neturi reikšmingos teigiamos dinamikos.

Subakutinė subdurinė hematoma

Subakuto subdurinė hematoma, priešingai nei ūminis, pasižymi santykinai lėtu suspaudimo sindromo panaudojimu ir žymiai ilgesne „šviesaus“ laikotarpio trukme. Šiuo atžvilgiu ji dažnai laikoma smegenų smegenų sukrėtimu ar susilpnėjimu, o kartais ir kaip nontraumatinė liga (gripas, meningitas, spontaninė subarachnoidinė liga, alkoholio intoksikacija ir kt.). Nepaisant dažnai ankstyvos subakutinės subdurinės hematomos formavimosi, jų grėsmė klinikiniam pasireiškimui paprastai atsiranda praėjus 3 dienoms po sužalojimo. Su juo susižalojimo sunkumas dažnai yra prastesnis už ūminį. Daugeliu atvejų jie atsiranda esant palyginti nedideliems galvos sužalojimams.

Trijų fazių sąmonės pokytis yra labiau būdingas subakutiniam subduriniam hematomui nei ūminis. Daugumos aukų pirminio sąmonės praradimo trukmė svyruoja nuo kelių minučių iki valandos.

„Šviesus“ laikotarpis, kuris ateina, gali trukti iki 2 savaičių, pasireiškiantis kaip labiau įprasta alternatyva.

„Lengvojo“ laikotarpio metu aukos yra aiškios, arba yra tik apsvaiginimo elementų. Gyvybinės funkcijos nepatiria, o jei pastebi kraujospūdžio ir bradikardijos padidėjimą, jos yra labai nereikšmingos. Neurologiniai simptomai dažnai būna minimalūs, kartais pasireiškia vienu simptomu.

Antrinio sąmonės praradimo dinamika nukentėjusiesiems yra įvairi. Kartais banguoti sąmonės virpesiai stebimi įvairaus laipsnio apsvaiginimo diapazone, o kartais ir stuporais. Kitais atvejais antrinis sąmonės deaktyvavimas vystosi palaipsniui: dažniau - palaipsniui per kelias valandas ir dienas, rečiau - greitai įeinant į komą. Tuo pačiu metu, tarp aukų, turinčių subduralinių hematomų, yra ir tų, kurie, plečiantis kitiems smegenų suspaudimo simptomams, vidutinio svaiginimo metu išlieka sąmonės netekimas.

Subakutinėmis subduralinėmis hematomomis psichikos pokyčiai yra įmanomi sumažėjusios kritinės kritikos forma, dezorientacija laiko ir vietos, euforijos, netinkamo elgesio ir apatinio-abulinio reiškinio pavidalu.

Subakutinė subdurinė hematoma dažnai yra psichomotorinė agitacija, kurią sukelia galvos skausmas. Atsižvelgiant į tai, kad pacientai gali geriau susisiekti nei su ūminėmis hematomomis, yra vis daugiau galvos skausmo, atliekant pagrindinio simptomo vaidmenį. Kartu su vėmimu, bradikardija, arterine hipertenzija, perkrova pagrindiniame sluoksnyje tampa svarbiu kompresijos sindromo diagnozavimo komponentu. Jie linkę iš pradžių išsivystyti hematomos pusėje.

Kraujo simptomai subakutinėje subdurinėje hematomoje yra daug mažiau paplitę nei ūminiame, ir jie beveik visada yra antriniai jų genezės - suspaudimo metu. Tarp lateralizacijos požymių reikšmingiausi yra homilaterinis mydiazis ir kontralaterinis piramidės nepakankamumas, jie pasireiškia arba padidėja stebėjimo procese. Reikėtų nepamiršti, kad rimtos klinikinės dekompensacijos fazėje mokinio išplitimas gali atsirasti priešingoje pusėje prieš hematomą. Piramidinė hemisyndroma subakutinėje subduralinėje hematomoje paprastai yra vidutiniškai ir daug rečiau nei ūminių hematomų atveju, ji yra dvišalė. Dėl paciento prieinamumo kontaktas beveik visada gali aptikti židinio pusrutulio simptomus. net jei jis yra lengvas arba pasirinktinai atstovaujamas jautrumo, regėjimo laukų ir aukštesnių žievės funkcijų sutrikimais. Kai pusė atvejų lokalizuojasi dominuojančio pusrutulio hematomų, yra afazinių sutrikimų. Kai kuriems pacientams priešingoje kūno pusėje atsiranda židiniai.

Lėtinės dvylikapirštės žarnos hematomos

Subduriniai hematomai yra klasifikuojami kaip lėtiniai, jei jie randami arba pašalinami po 14 dienų po TBI. Tačiau pagrindinis jų bruožas yra ne pats tikrinimo laikotarpis, o kapsulės formavimasis, kuris suteikia tam tikrą autonomiją kartu su smegenimis ir lemia visus vėlesnius klinikinius ir patofiziologinius pokyčius.

DIAGNOSTIKA

Pripažįstant subdurinę hematomą, dažnai reikia įveikti sunkumus, atsirandančius dėl klinikinių apraiškų ir kursų įvairovės. Tais atvejais, kai subdurinė hematoma nėra susijusi su sunkiu smegenų pažeidimu, jo diagnozė grindžiama trijų fazių sąmonės pokyčiais: pirminiu nuostoliu traumos metu, „ryškiu“ atotrūkiu, sąmonės pakartotiniu sustabdymu, kurį sukelia smegenų suspaudimas.

Jei, palyginti su lėtai smegenų suspaudimu klinikiniame paveiksle, kartu su kitais požymiais atskleidžiami difuziniai galvos skausmai, protiniai pokyčiai „frontalinio“ tipo ir psichomotorinio susijaudinimo atveju, yra pagrindo manyti, kad atsiranda subdurinė hematoma. Toks pats pažeidimo mechanizmas gali sukelti tą pačią išvadą: smūgis į galvą su bukas objektu (paprastai pakaušio, priekinės ar sagito regione), smūgis į galvą su didžiuliu objektu arba staigus judėjimo greičio pasikeitimas, todėl ne tiek vietos įspūdis, nei smegenys kaukolės ertmėje su tiltų venų plyšimo galimybe ir subdurinės hematomos formavimu priešingoje pusėje prieš trauminio agento naudojimo vietą.

Pripažįstant subdurinius hematomas, reikėtų apsvarstyti dažną smegenų simptomų paplitimą per židinį, nors šie santykiai yra įvairūs. Diagnozės gali prisidėti prie židininių hematomų (jų lyginamojo minkštumo, paplitimo ir dažnai dvišalio) židinio simptomų pobūdžio. Subdurinės hematomos prielaidą netiesiogiai gali paremti pusrutulio simptomų charakteristika.

Jautrumo sutrikimų nustatymas yra labiau būdingas subduraliniams hematomams. Craniobasal simptomai (ir tarp jų, visų pirma homolaterinis mydiazis) dažniau yra ryškesni nei epidurinės hematomos.

Subduralinės hematomos diagnozė ypač sunki pacientams, kuriems yra sunkus smegenų pažeidimas, kai „ryškus“ tarpas nėra arba ištrinamas. Asmenims, sergantiems stuporu ar koma, bradikardija, padidėjusiu kraujo spaudimu, epilepsijos priepuoliai kelia nerimą dėl smegenų suspaudimo galimybės. Kvėpavimo sutrikimų, hipertermijos, žvilgsnio refleksinės parezės, dekerebracijos standumo, dvišalių patologinių požymių ir kitų kamienų patologijų atsiradimas ar tendencija sustiprina smegenų suspaudimo hematoma hipotezę.

Traumos žymių aptikimas pakaušio, priekinės ar sagitinės srities (ypač jei žinomas žalos mechanizmas), klinikinis (kraujavimas, nosis, ausys) ir kaukolės lūžio radiografiniai požymiai leidžia preliminariai nusileisti į subduralinės hematomos diagnozę. Dėl jo šoninės dalies, pirmiausia, reikėtų apsvarstyti, ar nėra malšės.

Subdurinė hematoma, skirtingai nei epidurinė, kraniografiniai duomenys nėra tokie būdingi ir svarbūs vietinei diagnozei. Ūminėje subduralinėje hematomoje dažnai aptinkami kaukolės pagrindo lūžiai, paprastai plečiantys į vidurį ir atgal, rečiau - į priekinę kaukolę. Aptikti pagrindo ir kaukolės kaulų kaulų žalos derinį.

Pavienių kaulų kaulų kaulų lūžiai yra mažiau paplitę.

Jei per ūminę subduralinę hematomą aptinkama fornix kaulų žala, jie paprastai yra plati. Reikia nepamiršti, kad, skirtingai nei epiduralams, subduralinio hematomos atveju, kaulų pažeidimas dažnai randamas priešingoje pusėje prieš hematomą. Apskritai, trečdalyje aštrių hematomų ir 2/3 po subakutų nukentėjusių kaulų pažeidimų nėra. Linijinis Echo gali padėti atpažinti subdurinę hematomą aptikiant trauminio substrato, kuris suspaudžia smegenis, lateralizaciją.

Kai tiesioginių vaizdų smegenų angiografija subduriniams hematomams yra tipiška, ratlankio simptomas yra tipiškas - pusmėnulio formos avaskulinė zona, turinti įvairaus pločio juostą. „Siena“ daugiau ar mažiau tolygiai verčia suspausto pusrutulio kraujagyslių modelį nuo kaukolės skliauto palei sagitinę siūlę prie kaukolės pagrindo, kaip matyti iš priekinės plokštumos vaizdų.

Atkreipkite dėmesį, kad „ratlankių“ simptomas dažnai yra aiškesnis kapiliarinės arba veninės fazės metu. Taip pat būdingas priekinės smegenų arterijos poslinkis. Šoninės angiogramos, esančios konvexualinėse subduralinėse hematomose, yra mažiau įrodomos. Tačiau, jei yra subdurinių hematomų, esančių tarpdisferinėje skiltyje, taip pat įtikinamos šoninės nuotraukos: jos aptinka perikalozės arterijos susmulkinimą.

Svarbų vaidmenį atpažįstant subdurinę hematomą ir išaiškinant jo vietą, dydį ir poveikį smegenims atlieka CT ir MRI.

Ūminė subdurinė hematoma kompiuterinėje tomogramoje paprastai būdinga pjautuvės formos homogeninio tankio zonai (30-7 a, b pav.).

Daugeliu atvejų subdurinė hematoma plinta per vieną ar visus pusrutulius. Gana dažnai subduriniai hematomai gali būti dvišaliai, taip pat išplitus tarp pusrutulio lūžio ir smegenėlių labirinto.

Ūminio epidurinės hematomos absorbcijos koeficientai yra didesni už subduralinės hematomos tankį dėl jo maišymo su alkoholiu ir (arba) detritu.

Dėl šios priežasties ūminio ir subakuto subdurinio hematomos vidinis kraštas, kartojantis pagrindinio smegenų paviršiaus reljefą, gali turėti fuzzy kontūrą.

Netipinė subduralinių hematomų lokalizacija - tarpdisferiniame skiltyje, virš arba žemiau tikslo, remiantis vidurinės kaukolės fossa - yra daug retesnis nei konvexitalinis atradimas.

Laikui bėgant dėl ​​hematomos kiekio praskiedimo, kraujo pigmentų dezintegracijos, jo tankis palaipsniui mažėja, todėl diagnozė tampa sudėtinga, ypač tais atvejais, kai pakitusio kraujo ir aplinkinių medulių absorbcijos koeficientai tampa tokie patys.

Izoduotos subdurinės hematomos tampa per 1-6 savaites. Tada diagnozė yra pagrįsta antriniais požymiais, tokiais kaip konvexualinės subarachnoidinės sulcios suspaudimas arba medialinis poslinkis, homolaterinio šoninio skilvelio susiaurėjimas ir vidurinės struktūros dislokacija. Mažesnio tankio fazė seka jodo intensyvia faze, kurioje išsiliejusio kraujo absorbcijos koeficientas artėja prie smegenų skysčio tankio. Subdurinė hematoma susiduria su sedimentacijos reiškiniu: apatinė hematomos dalis dėl didelio tankio kraujo elementų nusodinimo yra hiper-ekstensyvi, o viršutinė dalis yra izo- arba hipo-intensyvi.

Subduralinių hematomų atveju vyrauja intrakranijinių rezervo erdvių sumažėjimo požymiai: skilvelio sistemos susiaurėjimas, konvexualinių subarachnoidinių plyšių suspaudimas, vidutinė arba sunki bazinių cisternų deformacija. Didelė medianinių konstrukcijų poslinkis lydi dislokacijos hidrocefalijos vystymąsi, kartu su subarachnoidinių erdvių suspaudimu. Kai hematoma yra užpakalinėje kaukolės fossa, atsiranda ūminis okliuzinis hidrocefalija.

Pašalinus subdurinę hematomą, normalizuojasi skilvelio sistemos padėtis ir dydis, smegenų bazės cisternos ir subarachnoidiniai skilimai (30-7 pav., B).

Fig. 30-7. Ūminio dešiniojo parietalinio ir laiko srities subdurinė hematoma: a, b - pailginta, pjautuvės formos hiperdenzijos zona, bendras skilvelio sistemos poslinkis; c, d - vieną dieną po operacijos; pašalintos hematomos vietoje, hipo intensyvi juostelė, atitinkanti kraujo smegenų skysčio kaupimąsi, reikšmingas skilvelinės sistemos dislokacijos sumažėjimas; d, e - po 1 paros po hematoomos pašalinimo; skilvelių sistemos perskirstymas ir plėtra (rodoma rodyklėmis).

MRI vaizduose, kuriuose yra ūminis subdurinis hematomas, dėl metemoglobino nebuvimo yra mažas vaizdo kontrastas. 30 proc. Atvejų lėtinės subduralinės hematomos T1 režime žiūri hipo- arba izodusheniją T1 režime, tačiau beveik visi jie pasižymi padidėjusiu signalo intensyvumu T2 režimu. Atsinaujinančių hemoragijų atvejais, kai yra ūminių ar lėtinių poodinių hematomų, jų struktūra yra nevienoda. Lėtinės hematomos kapsulė, kaip taisyklė, intensyviai kaupia kontrastinę medžiagą, kuri leidžia juos atskirti nuo higromų ir arachnoidinių cistų. MRT leidžia sėkmingai aptikti subduralines hematomas, kurias modifikuoja CT. MRT taip pat turi privalumų, kai plokščios subdurinės hematomos, ypač jei jos patenka į pusrutulio tarpą arba išsibarsčiusios iš esmės.

GYDYMAS

Subduralinių hematomų gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Taktikos pasirinkimas priklauso nuo hematomos apimties, jo vystymosi etapo ir paciento būklės.

Chirurginis gydymas

Absoliučios chirurginio gydymo indikacijos yra tokios.

• Ūminė subdurinė hematoma, sukelianti smegenų suspaudimą ir poslinkį. Operacija turi būti atlikta kuo greičiau po sužeidimo. Kuo anksčiau pašalinama subdurinė hematoma, tuo geresnis rezultatas.

• Subakutinė subduralinė hematoma, padidėjusi židininių simptomų ir (arba) ah intrakranijinės hipertenzijos požymių.

Kitais atvejais sprendimas dėl operacijos priimamas remiantis klinikinių ir radiologinių duomenų deriniu.

Ūminio subdurinio hematomos veikimo metodas

Norint visiškai pašalinti ūminę subdurinę hematomą ir patikimą hemostazę, paprastai nurodoma plati craniotomija. Osteoplastinės trepanacijos dydis ir vieta priklauso nuo subdurinės hematomos ilgio ir lydinčių parenchiminių pažeidimų lokalizacijos. Suderinus subdurinę hematomą su priekinių ir laikinų skilčių polių bazinių sričių užsikimšimais, apatinės trepanacijos ribos riba turėtų pasiekti kaukolės pagrindą, o kitos ribos turėtų atitikti subdurinės hematomos dydį ir vietą. Hematomos pašalinimas sustabdo kraujavimą, jei jis tęsiasi nuo smegenų sutraiškymo židinių. Sparčiai didėjant smegenų dislokacijai, craniotomija turėtų prasidėti nuo malūno skylės, per kurią galima greitai įsiurbti dalį subduralinės hematomos ir taip sumažinti smegenų suspaudimo laipsnį. Tada greitai atlikite likusius craniotomijos etapus. Tačiau, lyginant pacientų grupių mirtingumą, nebuvo reikšmingo skirtumo, kai iš pradžių buvo panaudota „greita“ subduralinė hematoma per trefinacijos atidarymą, ir pacientų grupėje, kur osteoplastinė trepanacija buvo atlikta nedelsiant.

Jei yra subdurinė hematoma, įtempta, cianotinė, ne pulsuojanti ar šiek tiek pulsuojanti, dura mater išsikiša į trepanacijos langą. Jei subdurinės hematomos pusėje yra priekinių ir laikinų skilčių sušvirkštų polių pagrindo sumušimai, pageidautina, kad dura mater išpjaustymas būtų atliekamas su pagrindu, nes tokiais atvejais žievės kraujagyslės dažniausiai yra kraujavimo šaltinis. Su subvejos hematomos konvexitaliniu-parasagitiniu lokalizavimu, dura mater dissekcija gali būti atliekama bazėje iki aukštesnio laipsnio sagito sinuso.

Esant hematomoms, kurios yra intracerebrinės ir susmulkintos žaizdos, kraujas ir smegenų detritai pašalinami drėkinimo ir švelniu aspiracijos būdu. Hemostazė atliekama naudojant bipolinį koaguliavimą, hemostatinę kempinę arba fibrino-trombino klijų kompozicijas. Suvirinus dura mater arba jo plastiką, kaulų sklendė gali būti pritvirtinta ir pritvirtinta siūlais. Jei tuo pačiu metu smegenų medžiaga išsisklaido į trefinacijos defektą, kaulų atvartas yra pašalinamas ir konservuojamas, ty operacija baigiama dekompresiniu kaukolės atsitraukimu.

Chirurginės taktikos klaidos apima subduralinės hematomos pašalinimą per nedidelį rezekcijos langą be susiuvimo dura mater. Tai iš tikrųjų leidžia greitai pašalinti pagrindinę subduralinės hematomos dalį, tačiau ji yra kupina smegenų medžiagos išsiskyrimo į kaulų langą su konvexinių venų suspaudimu, sumažėjusiu venų nutekėjimu ir smegenų edemos padidėjimu. Be to, smegenų edemos po subduralinės hematomos pašalinimo per mažą trefino langą sąlygomis negalima patikrinti kraujavimo šaltinio ir atlikti patikimą hemostazę.

Narkotikų gydymas

Aukų, kurių kraujotaka yra subdurinė, o hematooma storis mažesnis nei 10 mm, vidutinės struktūros poslinkis ne didesnis kaip 3 mm, be bazinių cisternų suspaudimo paprastai nereikia chirurginės intervencijos. nukentėjusiems, kuriems yra stuporas ar koma, turintys stabilią neurologinę būklę, smegenų kamieno suspaudimo požymių nebuvimas, intrakranijinis slėgis neviršija 25 mm Hg. ir subdurinio hematomos tūris yra ne didesnis kaip 40 ml, leidžiama atlikti konservatyvų gydymą dinamiškos klinikinės, taip pat CT ir MRI kontrolės atveju.

Paprastai plokštumos subdurinės hematomos rezorbcija vyksta per mėnesį. Kai kuriais atvejais aplink hematomą susidaro kapsulė, o hematoma paverčiama lėtine. Jei dinamišku stebėjimu laipsniškas subdurinės hematomos transformavimas į lėtinę liga yra susijęs su paciento būklės pablogėjimu ar galvos skausmo padidėjimu, perkrovos atsiradimu akies pagrinde, reikia chirurginės intervencijos per uždarą išorinį drenažą.

PROGNOZAS

Ūminė subdurinė hematoma dažnai yra mažiau palanki prognozuojant nei ūminė epidurinė hematoma. Taip yra dėl to, kad subdurinė hematoma dažniausiai atsiranda, kai pradžioje yra sunkių smegenų pažeidimų, ir taip pat lydi greitas smegenų poslinkio tempas ir sukrėtusios kamieninės struktūros. Todėl, nepaisant šiuolaikinių diagnozavimo metodų įvedimo, ūminis subduralinis hematomas registruoja santykinai didelį mirtingumą, o tarp aukų išgyvenusių asmenų yra didelė negalia.

Esminė prognozei taip pat yra subdurinės hematomos aptikimo ir pašalinimo greitis. Chirurginio gydymo rezultatai yra gerokai geresni nukentėjusiesiems, kurie buvo gydomi per pirmąsias 4–6 valandas nuo sužeidimo, palyginti su pacientų grupe, kurie buvo gydomi vėliau. Subdurinės hematomos apimtis, taip pat aukų amžius, kaip jis didėja, turi vis didesnį neigiamą vaidmenį rezultatuose.

Poveikis subdurinei hematomai taip pat atsiranda dėl intrakranijinės hipertenzijos ir smegenų išemijos. Naujausi tyrimai parodė, kad greitai pašalinus smegenų suspaudimą, šie išeminiai sutrikimai gali būti grįžtami. Svarbūs pro-gnostiniai veiksniai yra smegenų edema, dažnai progresuojanti po ūminio subduralinio hematomos pašalinimo.