Smegenų mirtis

1. Galimos priežastys 2. Simptomai 3. Diagnostika 4. Giminių paruošimas atjungimui nuo gyvybės palaikymo įrangos 5. Pasekmės

Asmens mirtis yra veiksmas. Tačiau pats miršta yra ilgas ir sisteminis procesas, kuris apima visų kūno organų ir audinių nesėkmę ir nesugebėjimą atkurti gyvybiškai svarbios veiklos.

Šiuo metu medicinoje yra keletas atskirų ir nevienodų sąvokų. Gydytojai visame pasaulyje išskiria klinikinę, biologinę ir smegenų mirtį:

Galimos priežastys

Smegenų mirtis gali atsirasti dėl įvairių priežasčių, tačiau patofiziologiniai procesai yra panašūs. Smegenų mirtis atsiranda dėl nuolatinio kraujotakos sutrikimo, deguonies bado, medžiagų apykaitos produktų stagnacijos. Ligonius, dėl kurių mirė organas, galima keisti: sužalojimai, uždegiminės ligos, širdies liga, daugelio organų nepakankamumas ir daugelis kitų.

Nutraukus širdį, smegenys neišnyksta iškart. Tai priklauso nuo daugelio kriterijų: bendra paciento būklė, ligos, paciento amžius, liga sukėlusi liga, aplinkos temperatūra. Negrįžtama audinių nekrozė prasideda po 3 minučių, tačiau jauniems sveikiems žmonėms šis procesas sulėtėja. Esant žemai temperatūrai, smegenys miršta lėčiau. Jei po 3 ar daugiau minučių pacientas reaguoja į gaivinimą ir grįžta į gyvenimą, niekas negali prognozuoti pasekmių, galbūt kai kurie neuronai mirė, o tai reikšmingai paveiks paciento gyvenimą ateityje.

Ženklai

Smegenų mirties kriterijai:

1. Nuolatinis sąmonės trūkumas;
2. Nepakankamas atsakas į paciento gydymą, lytėjimo jautrumas, odos dilgčiojimas, odos dilgčiojimas;
3. Akių obuolių judėjimo stoka;
4. Širdies sustojimas, tiesioji linija EKG;

Smegenų mirtis nėra nedelsiant diagnozuojama. Jei yra visi išvardyti simptomai, pacientas vidutiniškai stebimas ligoninėje vidutiniškai iki 12 valandų, jei per tą laiką pacientas neatsako į išorinius stimulus ir jis neturi smegenų kamieninių struktūrų refleksų, valstybės biologinės mirties. Jei įtariama, kad ligos priežastis yra apsinuodijimas, pacientas stebimas per dieną. Jei mirtį sukėlė galvos smegenų pažeidimas, pacientą galima stebėti mažiau, tik 6 valandas, šį sprendimą priima neurokirurgas, kuris suteikė pagalbą nuo ligos pradžios.

Be subjektyvaus (nustatyto gydytojo, savo nuožiūra pagal protokolus ir asmeninę patirtį), yra ir objektyvių smegenų mirties kriterijų.

Kai pacientas ilgą laiką serga, o giminaičiai supranta, kad anksčiau ar vėliau jis mirs, tai yra vienas dalykas, bet kaip paaiškinti ir įrodyti, kad žmogus yra miręs ir turėtų būti atjungtas nuo gyvybiškai svarbių aparatų, jei nepataisomas įvyko staiga?

Diagnostika

Diagnozuojant smegenų mirtį ligoninėje naudojant kai kuriuos instrumentinius tyrimo metodus.

1. Smegenų kraujagyslių kontrastinis tyrimas;
2. Elektroencefalograma;
3. Apneetinis deguonies bandymas;
4. Bandymas su ausies būgno dirginimu su ledo vandeniu per išorinį klausos kursą.

Žmogaus smegenų neuronai yra labai jautrūs deguonies trūkumui ir, nesant, mirti per kelias minutes. Tokio asmens elektroencefalogramoje bus nustatyta tik vadinamoji nulinė linija, nes nėra smegenų veiklos.

Elektroencefalografija - tai nervų sistemos, ypač smegenų, veikimo instrumentinis tyrimas, kuris registruoja smegenų biokurus ir atkuria juos popieriuje specifinių kreivių pavidalu.

Smegenų kraujagyslių kontrastinis tyrimas taip pat yra smegenų mirties požymis ir yra įtrauktas į diagnostikos tyrimo protokolą. Tačiau dėl savo finansinio komponento ir specialios įrangos poreikio jis ne visada vykdomas. Asmuo švirkščiamas kontrastiniu preparatu ir naudojant daugybę rentgenogramų, jo plitimas stebimas kraujo tekėjimu per smegenų indus. Kai smegenys miršta, nėra kraujotakos, kuri rodo neuronų nekrozę.

Apneetinio deguonies metu pacientas atjungiamas nuo ventiliatoriaus ir stebimi savaiminiai nepriklausomi kvėpavimo judesiai. Monitorius stebi anglies dioksido kiekį kraujyje. Žinoma, kas tiksliai didėja₂ skatina kvėpavimą, todėl, kai dalinis anglies dioksido slėgis kraujyje padidėja 20 mm. Hg Str. virš originalo, bet nepriklausomas kvėpavimas neprasideda per 8–10 minučių, galima patikimai pasakyti, kad įvyko smegenų mirtis.

Tačiau, kai greitosios pagalbos komanda aptinka sužeistą asmenį, medicinos personalas negali visiškai pasakyti, kad pacientas mirė seniai ir jam nereikia pagalbos. Dažnai tokios aukos diagnozuojamos klinikinės mirties priežastimi ir tinkamai ir greitai atliekamos atgaivinimas (dirbtinis plaučių vėdinimas, uždaras širdies masažas), jie gali būti grąžinami į gyvenimą be reikšmingų pasekmių sveikatai.

Reanimacija nėra atliekama tik tuo atveju, jei aukų aptikimo metu ant odos yra aiškiai matomų nekrozės požymių - destruktyvių dėmių.

Giminaičių paruošimas atsieti nuo gyvybės palaikymo aparatų

Kai visi diagnostiniai tyrimai baigti ir smegenų mirtis buvo įrodyta, paciento šeima priima sprendimą atsijungti nuo gyvybės palaikymo prietaisų, todėl jie turėtų būti įspėti apie galimą Lozoriaus simptomų atsiradimą. Atjungus nuo ventiliatoriaus, žmogus gali patirti raumenų susitraukimus, o jis gali pasukti galvą, sulenkti galūnes, arti lovoje. Uždaryti tuos turėtų būti pasirengę tai padaryti.

Pasekmės

Galima išgyventi po diagnozuotos smegenų mirties, bet smegenų audinio nekrozės pasekmės yra baisios. Asmuo niekada negali grįžti į visavertį gyvenimą, paprastai jis gyvena tik remdamasis vaistais ir medicinine įranga. Literatūroje yra atvejų, kai asmuo grįžta į gyvenimą ir netgi tampa socialiai aktyviu visuomenės nariu, tačiau tokiais atvejais klinikinė mirtis klysta dėl smegenų mirties, kurios pasekmės yra mažiau liūdnos.

Klinikinės mirties pasekmės yra grįžtamos. Tinkamas kardiopulmoninis gaivinimas, organizmo nekroziniai pokyčiai neturi laiko, atitinkamai, organų funkcijos gali būti visiškai atkurtos.

Štai kodėl labai svarbu, kad kiekvienas žmogus žinotų ir įgytų gaivinimo metodus. Savalaikis atgaivinimas širdies ir plaučių viduje (dirbtinė plaučių ventiliacija, naudojant burnos ir burnos metodą ir uždarą širdies masažą) gali išgelbėti aplinkinių žmonių gyvenimą ir sveikatą. Įvykus avarijai, organizmas perskirsto kraujotaką, todėl gyvybiškai svarbūs organai gauna daug deguonies ir maistinių medžiagų turinčio kraujo; ir nekrozė.

Smegenų mirtis: priežastys, požymiai, diagnozė

Smegenų mirtis reiškia visišką ir neatšaukiamą jo gyvybinės veiklos sulaikymą, kai širdis ir toliau dirba, ir kvėpavimas palaikomas dirbtine plaučių ventiliacija (ALV).

Deja, pacientų, kuriems buvo negrįžtami įvykiai smegenyse, skaičius yra didelis. Juos gydo atgaivinimo specialistai, palaikantys pagrindines gyvybės palaikymo sistemas - kvėpavimą ir kraujotaką. Medicininiu ir etiniu požiūriu visuomet sunku nustatyti, kad smegenų mirtis yra negrįžtama, nes tai reiškia, kad asmuo pripažįstamas mirusiu, nors jo širdis ir toliau mažėja.

Smegenys gyvena po asmens mirties maždaug penkias minutes, ty po širdies sustojimo jis vis dar gali tam tikrą laiką išlaikyti savo veiklą. Per šį laikotarpį labai svarbu turėti laiko atgaivinti, tada bus pilno gyvenimo tikimybė. Priešingu atveju negrįžtama neuronų mirtis bus mirtina.

Giminaičiams ir draugams labai sunku pripažinti, kad sergantieji yra neįveikiami dėl smegenų mirties: daugelis mano, kad stebuklas įvyks, kiti tiki, kad gydytojai stengiasi „atgaivinti“ pacientą.

Yra dažni bylų ir ginčų atvejai, kai artimieji mano, kad buvo per anksti ar klaidinga išjungti ventiliacijos aparatą. Dėl visų šių aplinkybių būtina, kad šie simptomai, neurologiniai ir kiti tyrimai būtų objektyvūs, kad būtų pašalinta klaida ir gydytojas, kuris išjungė ventiliatorių, neveikia.

Rusijoje ir daugelyje kitų valstybių smegenų mirtis identifikuojama su viso organizmo mirtimi, išlaikant kitų organų gyvybines funkcijas medicininiu ir techninės priežiūros būdu yra nepraktiška, todėl smegenų mirtis skiriasi nuo vegetacinės būklės ir komos.

Kaip jau minėta, normaliomis sąlygomis smegenų mirtis įvyksta praėjus 5 minutėms po kvėpavimo ir širdies plakimo nutraukimo, tačiau esant žemai temperatūrai ir įvairioms ligoms šis laikotarpis gali būti pailgintas ar sutrumpintas. Be to, atgaivinimas ir gydymas gali atkurti širdies veiklą ir užtikrinti vėdinimą, tačiau smegenys ne visada gali būti grąžinamos į pradinę būseną - koma, vegetacinė būsena arba negrįžtama nervų audinio mirtis, kuriems reikalingi skirtingi specialistai.

Smegenų mirtis, nustatyta remiantis aiškiais kriterijais, yra vienintelė priežastis, kai gydytojas turi teisę išjungti visus gyvybės palaikymo įrenginius, nesukeldamas pavojaus, kad jis bus teisiškai atsakingas. Akivaizdu, kad toks klausimo pareiškimas reikalauja, kad būtų laikomasi visų šios būsenos diagnostikos algoritmų, o klaida yra nepriimtina.

Smegenų mirties diagnozavimo etapai

Siekiant tiksliai nustatyti, ar smegenys yra gyvos, negrįžtamos ir nesuderinamos su gyvenimo pokyčiais, jau buvo parengtos aiškios rekomendacijos, kurių turėtų laikytis kiekvienas specialistas, susidūręs su pacientu sunkioje būklėje.

Smegenų mirties diagnozė apima keletą žingsnių:

• Tikslus patologijos priežasties nustatymas.
• Kitų smegenų pokyčių, kurie kliniškai panašūs į jo mirtį, pašalinimas, tačiau tam tikromis sąlygomis gali būti grįžtamasis.
• Nustatyti viso smegenų veiklos nutraukimo faktą, o ne tik jos atskiras struktūras.
• Tikslus smegenų pažeidimo nustatymas negrįžtamas.

Remiantis klinikiniais duomenimis, gydytojas turi teisę diagnozuoti smegenų mirtį nenaudodamas papildomų instrumentinių diagnostikos metodų, nes sukurti kriterijai leidžia nustatyti patologiją visiškai tiksliai. Tačiau šiandien, kai išvada apie bet kokią ligą yra pagrįsta objektyvių rezultatų rinkiniu, diagnostikos procese dalyvauja instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai.

smegenų perfuzija ant MRI yra normali (kairė), smegenų mirtis (centras), su vegetatyvine būsena (dešinėje)

Papildomi tyrimai neįtraukiami į diagnostikos algoritmus smegenų mirčiai, tačiau nėra griežtai privalomi. Jų tikslas yra pagreitinti smegenų mirties fakto nustatymą, ypač kliniškai sunkiais atvejais, nors tai įmanoma padaryti be jų. Rusijoje tik vieninteliai patikimi karotidinių ir slankstelių arterijų angiografijos ir angiografijos nustatant smegenų sutrikimų negrįžtamumo požymius.

Smegenų mirties nustatymo ypatybės ir kriterijai

Medicinoje klinikinės ir biologinės mirties sąvokos taikomos visam organizmui, o tai reiškia grįžtamąjį arba neatšaukiamą ateinančių pokyčių poveikį. Taikant šį parametrą nerviniam audiniui, galima kalbėti apie klinikinę smegenų mirtį pirmąsias 5 minutes po to, kai kvėpavimas sustojo, nors žievės neuronų mirtis prasideda trečią minutę. Biologinė mirtis apibūdina visišką smegenų veiklos sutrikimą, kuris negali būti atšauktas jokiu gaivinimu ar gydymu.

Smegenų mirties priežasčių įvertinimas

Gydytojas turi teisę tęsti biologinės smegenų mirties diagnozę tik tada, kai yra žinomi nervinio audinio pokyčių priežastiniai veiksniai ir mechanizmai. Negrįžtamų smegenų sutrikimų priežastys gali būti pirminės, kurias sukelia tiesioginis organų pažeidimas ir antrinis.

Pirminis smegenų pažeidimas, sukėlęs jo mirtį, sukelia:

1. Sunkus trauminis smegenų pažeidimas;
2. Kraujavimas, trauminis ir spontaniškas;
3. Bet kokio pobūdžio smegenų infarktai (aterosklerozė, tromboembolija);
4. Onkologinės ligos;
5. Ūmus hidrocefalija, edema;
6. Nukentėjusi operacija kaukolėje.

Antrinės negrįžtamos žalos atsiranda kitų organų ir sistemų patologijos atveju - širdies sustojimas, sukrėtimai, sunki hipoksija sisteminių kraujotakos sutrikimų, sunkių infekcinių procesų ir kt.

Svarbus diagnostikos etapas yra visų kitų patologinių ligų, kurios gali pasireikšti, panašios į smegenų mirties simptomus, pašalinimas, tačiau kurios gali būti grįžtamos tinkamai gydant. Taigi smegenų mirties diagnozė netgi neturėtų būti daroma, kol specialistas įsitikins, kad tokių poveikių nėra:

• Apsinuodijimas, apsinuodijimas vaistais;
• Hipotermija;
• Hipovoleminis šoko kraujo netekimas, dehidratacija;
• Bet kokios kilmės komas;
• Raumenų relaksantų, anestezijos priemonių poveikis.

Kitaip tariant, būtina sąlyga diagnozuojant smegenų mirtį bus įrodyti, kad simptomus sukelia nervų audinių slopikliai, apsinuodijimai, medžiagų apykaitos sutrikimai, infekcijos. Apsinuodijimo atveju atliekamas tinkamas gydymas, bet kol jos požymiai nebus pašalinti, išvados apie smegenų mirtį nėra svarstomos. Jei neįtraukiamos visos galimos smegenų veiklos nebuvimo priežastys, bus iškeltas jo mirties klausimas.

Stebint pacientus, kurių smegenų sutrikimai gali būti susiję su kitomis priežastimis, nustatoma tiesiosios žarnos temperatūra, kuri neturi būti mažesnė kaip 32 ° C, sistolinis kraujospūdis yra ne mažesnis kaip 90 mm Hg. Jei vaistas yra mažesnis, vazopresoriai skiriami į veną, kad būtų išlaikyta hemodinamika.

Klinikinių duomenų analizė

Kitas žingsnis diagnozuojant smegenų mirtį, kuri prasideda nustatant priežastis ir neįtraukiant kitos patologijos, bus klinikinių duomenų įvertinimas - koma, kamieninių refleksų nebuvimas, spontaniško kvėpavimo (apnėjos) neįmanoma.

Koma yra visiškas sąmonės trūkumas. Pagal šiuolaikines sampratas visada lydi visišką raumenų sistemos atoniją. Koma, pacientas neatsako į išorinius dirgiklius, nesijaučia skausmo, aplinkinių objektų temperatūros pokyčių, paliečia.

Kamienų refleksus nustato visi pacientai, be išimties, galimo smegenų mirties atveju, ir šie požymiai visuomet atsižvelgiama, kad būtų patvirtinta diagnozė:

1. Nėra atsako į pakankamai intensyvius skausmingus efektus trišakio nervo šakų išėjime ar kitų refleksų nebuvimu, kurių lankai yra virš viršutinės stuburo kaklo dalies;
2. Akys nevažiuoja, mokiniai nereaguoja į šviesos stimulą (kai nustatyta, kad vaistų, kurie juos plečia, poveikis nėra);
3. Nėra aptikta ragenos, okulovestibuliarinių, trachėjos, ryklės ir okulocepalinių refleksų.

Okulocefalinių refleksų nebuvimas nustatomas paciento galvą pasukant į šonus, turinčius padidėjusius akių vokus: jei akys lieka stacionarios, refleksai nėra. Šis simptomas nėra vertinamas dėl gimdos kaklelio stuburo sužalojimų.

akių ir refleksų tyrimas

okulocepalinių ir okulo-vestibuliarinių refleksų sujungimas su smegenų kamieno gyvybingumu

Norint nustatyti okulovestibuliarinius refleksus, paciento galva pakelta, o šaltas vanduo tiekiamas į ausų kanalus plonu kateteriu. Jei smegenų kamienas yra aktyvus, akių obuoliai nukris į šonus. Šis požymis neparodo, kad ausies būgnai sužeidžiami pažeidžiant jų vientisumą. Gerklės ir trachėjos refleksai tikrinami, išstumiant endotrachinį mėgintuvėlį arba įterpiant bronchų aspiracijos kateterį.

Vienas iš svarbiausių diagnozavimo kriterijų smegenų mirčiai yra neįmanoma spontaniškai kvėpuoti (apnėja). Šis rodiklis yra galutinis smegenų funkcijos klinikinio vertinimo etapas ir gali būti perduotas tik jo apibrėžimui tikrinant visus aukščiau nurodytus parametrus.

Norint nustatyti, ar pacientas gali kvėpuoti savaime ar ne, nepriimtina tiesiog atjungti jį nuo ventiliatoriaus įrangos, nes sunki hipoksija turės neigiamą poveikį jau kenčiančiai smegenims ir miokardui. Atjungimas nuo įrangos atliekamas remiantis apneatiniu deguonimi.

Atėnų etikos tyrimas apima kraujo dujų sudėties stebėjimą (deguonies ir anglies dioksido koncentraciją joje), kuriam periferinėse arterijose įterpiamas kateteris. Prieš atjungiant ventiliatorių, plaučių vėdinimas vyksta ketvirtį valandos esant normalioms CO2 sąlygoms ir padidėjusiam deguonies slėgiui. Laikantis šių dviejų taisyklių, ventiliatorius išjungiamas, o drėgmė 100% deguonies patenka į trachėją per endotrachės vamzdį.

Jei įmanoma spontaniškai kvėpuoti, anglies dioksido kiekio kraujyje padidėjimas sukels kamieninių nervų centrų aktyvumą ir spontaniškų kvėpavimo judesių atsiradimą. Netgi minimalus kvėpavimas yra priežastis, dėl kurios pašalinama smegenų mirtis ir nedelsiant grįžta prie dirbtinės kvėpavimo sistemos vėdinimo. Teigiamas testo rezultatas, ty kvėpavimo stoka, pasakys apie negrįžtamą smegenų kamieninių struktūrų mirtį.

Patologijos negrįžtamumo stebėjimas ir įrodymai

Nesant kvėpavimo, galima kalbėti apie viso smegenų gyvybinės veiklos praradimą, vienintelis gydytojui paliktas dalykas yra šio proceso visiško negrįžtamumo faktas. Smegenų sutrikimų negrįžtamumą galima įvertinti po tam tikro stebėjimo laiko, priklausomai nuo patologijos, sukeliančios nervų audinio mirtį, priežasties.

Jei įvyko pirminis smegenų pažeidimas, tada, norint nustatyti smegenų mirtį, stebėjimo trukmė turėtų būti bent 6 valandos nuo patologijos simptomų registravimo momento. Po šio periodo atliekamas pakartotinis neurologinis tyrimas ir nebėra poreikio atlikti apneetinį tyrimą.

Anksčiau buvo rekomenduojama stebėti pacientą mažiausiai 12 valandų, tačiau dabar daugelyje pasaulio šalių laikas sumažinamas iki 6 valandų, nes laikoma, kad šis laiko intervalas yra pakankamas smegenų mirties diagnozavimui. Be to, stebėjimo laiko mažinimas atlieka svarbų vaidmenį planuojant organų persodinimą iš negyvų smegenų.

Remiantis nustatytais diagnostiniais kriterijais, stebint pacientą, užfiksuoti neabejotini smegenų mirties požymiai - reflekso, kamieno veiklos nebuvimas ir teigiamas apnoetinis tyrimas. Šie parametrai yra laikomi absoliučiais orientaciniais ir patikimais, nereikalaujančiais papildomo patikrinimo, todėl juos naudoja gydytojai visame pasaulyje.

Papildomi tyrimai

Iš papildomų tyrimų, kurie gali turėti įtakos diagnozei, leidžiama naudoti elektroencefalografiją (EEG) ir angiografiją. EEG skiriamas tiems pacientams, kuriems sunku nustatyti refleksus - traumų ir įtarimų dėl kaklo stuburo, ausies būgnelio plyšimų atveju. EEG atliekamas po visų bandymų, įskaitant apnoetinį. Kai smegenys miršta, tai rodo, kad nervų audinyje nėra jokio elektrinio aktyvumo. Abejotinais rodikliais tyrimas gali būti kartojamas arba naudojamas dirginantis (šviesos, skausmo).

neišspręstos angiografijos smegenų talpos yra normalios

Jei EEG pasireiškia kliniškai sunkiais atvejais ir neturi įtakos bendro stebėjimo trukmei, tada miego arterijų ir stuburo arterijų panangiografija yra sukurta taip, kad kiek įmanoma sutrumpintų šį laiką. Jis atliekamas galutinėje diagnostikos stadijoje ir patvirtina, kad gyvybiškai svarbu sustabdyti smegenų veiklą.

Pavyzdžiui, jei pacientas yra apsvaigęs, jis turėtų būti stebimas mažiausiai tris dienas, tačiau ankstyvą smegenų mirtį galima nustatyti, jei, iškart, su savo funkcijų praradimo požymiais, du kartus tirti pagrindines smegenų arterijas ne mažiau kaip pusvalandį. Nesant arterinio kontrastingumo, galima kalbėti apie visišką ir negrįžtamą smegenų kraujotakos sulaikymą, o tolesnis stebėjimas tampa netinkamas.

Vaizdo įrašas: EEG pavyzdys, patvirtinantis smegenų mirtį

Klinikinė biologinės smegenų mirties diagnozė yra sunki, reikalauja nuolatinio gyvybinių funkcijų stebėjimo ir palaikymo, todėl jau daugelį metų ieškome kito metodo, kuris leistų mums sukurti patikimą diagnozę, kurioje būtų ne mažiau kaip klinika. Vis dėlto, nesvarbu, kaip stengiasi ekspertai, nė vienas iš siūlomų metodų tikslumo ir patikimumo požiūriu nėra palyginamas su klinikiniu smegenų būklės įvertinimu. Be to, kiti metodai yra sudėtingesni, mažiau prieinami, invaziniai ar nepakankamai konkretūs, o rezultatui labai priklauso gydytojo patirtis ir žinios.

Noras paspartinti smegenų mirties nustatymo procesą daugiausia susijęs su sparčiu naujos medicinos srities - transplantacijos - vystymu. Atsižvelgiant į smegenų mirties diagnozę iš šios padėties, galima teigti, kad išvados apie smegenų mirtį kaina negali būti viena, o kelios gyvybės - tiek potencialus donoras, tiek kiti žmonės, kuriems reikalingas organų persodinimas, todėl skubantys ar nesilaikantys stebėjimo algoritmo yra nepriimtini.

Priimdamas sprendimą dėl smegenų mirties nustatymo, gydytojas turi prisiminti etinę problemos pusę ir tai, kad bet kurio žmogaus gyvenimas yra neįkainojamas, todėl būtina griežtai laikytis jo veiksmų su nustatytomis taisyklėmis ir instrukcijomis. Galima klaida padidina jau aukštą atsakomybės laipsnį, verčia pakartotinai perdrausti ir abejoti, pakartotinai tikrinti ir pasverti kiekvieną žingsnį.

Smegenų mirties diagnozę bendrai atlieka resuscitator ir neurologas, kiekvienas iš jų turi turėti mažiausiai penkerių metų darbo patirtį. Jei reikalingi papildomi tyrimai, dalyvauja kitų profilių specialistai. Transplantologai ir kiti asmenys, susiję su organų surinkimu ir transplantacija, negali ir neturėtų dalyvauti ar daryti įtaką smegenų mirties diagnozavimo procesui.

Nustatę diagnozę...

Po smegenų mirties patvirtina visi klinikiniai duomenys, gydytojai turi tris galimybes. Pirmuoju atveju jie gali pakviesti transplantologus priimti sprendimą dėl organų surinkimo transplantacijai klausimu (šį mechanizmą reglamentuoja konkrečios šalies teisės aktai). Antra, kalbėti su giminaičiais, paaiškinkite smegenų pažeidimo patologijos ir negrįžtamumo esmę, o tada sustabdyti dirbtinį kvėpavimą. Trečiasis variantas - ekonomiškai nepalankiausias ir nepraktiškas - toliau tęsti širdies ir plaučių darbą iki tol, kol jų dekompensacija ir paciento mirtis.

Smegenų mirties problema su nepažeista širdies veikla yra ne tik medicininė. Jis turi didelį moralinį, etinį ir teisinį aspektą. Visa visuomenė žino, kad smegenų mirtis yra identiška paciento mirčiai, tačiau gydytojai turi rimtai dėti pastangas, taktiškumą ir kantrybę kalbėdami su giminaičiais, sprendžiant transplantacijos klausimus ir nustatydami diagnozę galutinę jų veiksmų versiją.

Deja, vis dar pasitaiko nepasitikėjimo gydytojais atvejų, nepagrįstų įtarimų dėl nenoro tęsti gydymą, kaltinimus dėl aplaidumo savo pareigose. Daugelis žmonių vis dar mano, kad atlikus paviršutinišką paciento būklės įvertinimą, gydytojas paprasčiausiai išjungs ventiliatorių, netikėjęs dėl patologijos negrįžtamumo. Tuo pačiu metu, įsiskverbę į diagnostikos algoritmus, galima įsivaizduoti, kiek ilgai ir sunkiai yra kelias į galutinę diagnozę.

Kaip nustatyti, kad smegenys mirė

Jei smegenys miršta, tai reiškia biologinės mirties pradžią. Šių audinių mirtis yra negrįžtama. Be neuronų signalų, organizmas negalės išlaikyti širdies plakimo, kvėpavimo.

Pasaulyje yra įprasta išskirti kelias mirties rūšis - biologinę, klinikinę, smegenų mirtį.

Klinikinė mirtis laikoma grįžtama. Pradedami degeneraciniai procesai, nuo kurių žmogus gali mirti, tačiau vis dar yra galimybių atkurti gyvybiškai svarbias kūno funkcijas. Su teigiamu rezultatu galite visiškai atkurti sveikatą ir toliau gyventi visą gyvenimą. Šiuo atveju nėra audinių ir organų nekrozės.

Biologinė mirtis yra susijusi su visų organų ir sistemų mirtimi. Šis procesas jau yra negrįžtamas, nes stebimas neuronų pažeidimas ir nekrozė. Gyvybinės funkcijos yra visiškai prarastos, žūva.

Kokie yra smegenų mirties kriterijai? Jis yra susijęs su neuronų mirtimi. Jei smegenys miršta, šis procesas taip pat yra negrįžtamas. Kūnas nebegali palaikyti gyvybinių funkcijų, kvėpavimo sistemos, širdies ir kraujagyslių sistemos neveikia. Tai panaši į biologinę mirtį. Kai smegenų mirtis atsiranda, stebima jo audinių nekrozė.

Kartais atliekama smegenų dekortikacija - chirurginiu būdu pašalinama žievė. Tokia rimta operacija atliekama tik dėl ypatingų priežasčių.

Priežastys

Smegenų mirtis gali sukelti įvairių priežasčių, tačiau jos sukelia tuos pačius patologinius procesus. Kraujo cirkuliacija sutrikusi ir ši disfunkcija yra patvari. Tai sukelia ūminį deguonies nepriteklių, dėl kurių metaboliniai produktai audiniuose sustoja. Negrįžtamas smegenų pažeidimas atsiranda.

Pagrindinės priežastys yra šios:

• ligos, įskaitant uždegiminius procesus smegenų audinyje;
• sužalojimai;
• kraujotakos sutrikimai (hemoraginis ar išeminis insultas);
• daugelio organų nepakankamumas;
• apsinuodijimas (alkoholis, ličio, narkotinių medžiagų);
• navikas (vėžys sukelia daug audinių pažeidimų);
• širdies liga ir tt

Kraujagyslių okliuzijos reiškinys yra labai pavojingas. Tuo pačiu metu sutrikdomas jų pralaidumas, atsiranda audinių badas. Ypač pavojingas yra arterijų, venų, vedančių į smegenis, užsikimšimas. Dažnai mirusio patanatomija atskleidžia visišką laivų užsikimšimą. Tai gali būti sužalojimo, ligos ir neuronų pažeidimo pasekmė.

Smegenų kamieno gali būti sugadinta pirminė arba antrinė. Pirminio pažeidimo atveju atsiranda jo tiesioginė žala (jei yra kaukolės pagrindo lūžis, pažeidžiamos paties kamieno funkcijos). Antrinės žalos atveju, kamienas patiria dėl susidariusios edemos, dislokacijos sindromo. Kai edemos audinys pradeda kristi stipriai per kaklo atidarymą, dėl kurio kamienas yra pernelyg suspaustas, kraujotakos sustoja ir prasideda nekrozė. Štai kodėl smegenų apsauga nuo edemos yra tokia svarbi.

Visos minėtos priežastys yra laikomos ekstremaliomis, jos yra labai neigiamos neuronams. Smegenų kamieną ir jo žievę pirmiausia paveikia. Bagažinės srities užduotis yra palaikyti širdies veiklą, kvėpuoti, kontroliuoti kraujo spaudimą, o žievė yra atsakinga už mąstymo procesus, sąmonę ir pan.

Širdies sustojimas iš karto nesukelia smegenų mirties, bet viskas vyksta labai greitai. Asmuo, neturintis kraujo apytakos, gali gyventi tik kelias minutes. 3 minutės be kraujo tiekimo gali sukelti negrįžtamą neuronų mirtį, atsiranda koma. Jei smegenų žievė mirė, gyvybinės funkcijos bus prarastos, o mirtis gali atsirasti beveik iš karto.

Laikas, kurį organizmas gali išgyventi be širdies veiklos, priklauso nuo daugelio veiksnių:

• amžius;
• bendroji kūno būklė;
• ligų buvimas;
• priežastis, dėl kurios atsirado ši sąlyga;
• aplinkos temperatūra ir tt

Po trijų minučių deguonies bado, neuronai pradeda mirti. Tai negrįžtamas procesas, nes negyvi audiniai nėra atstatyti. Sveiko jaunuolio smegenų mirtis gali šiek tiek sulėtėti. Jei aplinkos temperatūra yra maža, smegenys mirs lėčiau. Jei šiuo metu kompetentingai elgiasi, žmogus gali būti grąžintas į gyvenimą.

Kraujotakos sustojimo pasekmės gali būti nenuspėjamos. Kartais žmogus išeina iš komos, tęsiasi kraujo aprūpinimas smegenyse, tačiau paaiškėja, kad didelė neuronų dalis jau mirė. Jei smegenys miršta ir širdis veikia, auka nebegalima grąžinti į normalų gyvenimą. Jis gali tik egzistuoti, be to, negali savarankiškai kvėpuoti.

Simptomai

Tai, kad smegenys mirė, rodo tokie pasireiškimai:

• nėra sąmonės, ir šis procesas yra stabilus;
• nėra jokių reakcijų į dilgčiojimą, strokavimą, elgesį, lytėjimo jautrumą;
• be akių obuolių judėjimo;
• širdis sustojo, kaip parodyta tiesia linija EKG;
• yra šlapimo nelaikymas, išmatos;
• kvėpavimas yra sutrikdytas, krūtinė nepadidėja.

Nustatyti, ar pacientas mirė, yra labai svarbi užduotis. Gydytojai nedelsdami nenustato mirties. Net jei surandami visi išvardyti simptomai, asmuo stebimas ligoninėje dar prieš 12 val. Kartais, nors ir retai, gali pasireikšti smegenų veiklos požymiai. Jei per šį laiką pacientas jokiu būdu nereaguoja, nėra kamieno refleksų, tada jie gali nurodyti biologinę mirtį.

Svarbu, kaip smegenys miršta, o tai sukėlė neuronų mirtį. Jei apsinuodijimas sukėlė tokias sunkias pasekmes, pacientas turi būti stebimas bent vieną dieną. Jei priežastis buvo TBI, stebėjimo laikas sumažinamas iki 6 valandų. Konkretus sprendimas turėtų būti priimtas neurochirurgu. Svarbu, kad gydytojas nuo šios valstybės pradžios stebėtų pacientą, tada jis turės pilną vaizdą apie įvykius, kurie leis jums priimti teisingą sprendimą.

Biologinės mirties pradžią nustato tik neurologas. Jis grindžiamas subjektyviais ir objektyviais kriterijais. Jei smegenų mirties požymiai yra tiksliai nustatyti, reikia atjungti asmenį nuo gyvybės palaikymo aparato. Šį sudėtingą sprendimą ypač sunku priimti, jei staiga įvyko problemų. Dažnai giminaičiai yra baisiai siaubti dėl tokio pranešimo. Jei asmuo ilgą laiką serga, jo artimieji priprato prie idėjos, kad jis nebus giminaitis. Bet kuriuo atveju šis sprendimas yra labai sunkus.

Diagnostika

Diagnozuodamas gydytojas turi imtis anamnezės. Jis turi išsiaiškinti, kiek laiko pacientas pateko į tokią pavojingą būseną, kokiomis sąlygomis jis prarado sąmonę, ar jis turėjo verbalinę, motorinę veiklą. Svarbu žinoti, kas įvyko prieš sąmonės praradimą. Atliekamas neurologo tyrimas, jis būtinai įvertina paciento sąmonės lygį, tikrina jo refleksus.

Būtina, kad gydytojas pašalintų visus tuos veiksnius, kurie gali sukelti smegenų mirties imitaciją. Kartais tai sukelia sunkų apsinuodijimą, įskaitant vaistus. Dėl šios priežasties yra nustatyta toksikologinė analizė. Jis padės nustatyti toksinus ar vaistus, kurie imituoja mirties paveikslą.

Būtinai išmatuokite kūno temperatūrą. Jei temperatūra yra žemesnė nei 32,2 ° C, tai gali iškreipti vaizdą ir rodyti klaidingą bausmę. Šiuo atveju žmogus gali būti gyvas, tačiau testai parodys priešingą, nes fiziologiniai procesai tiesiog užšaldo nuo šalčio.

Kraujo tyrimas yra skirtas nustatyti, ar metabolizmas nėra sutrikdytas, ar yra hormonų disfunkcija, kokiu lygiu yra gliukozės rodikliai.

Norėdami teisingai diagnozuoti smegenų mirtį, ligoninėje kreipėsi instrumentinis tyrimas:

• encefalograma (EEG);
• kontrastinis smegenų kraujagyslių tyrimas;
• tešla su ausies būgno sudirginimu (per klausos procesą ledo vanduo lašėja ant jų);
• apneatinis deguonies bandymas.

Neuronams deguonies badas yra labai žalingas, net jei jis nėra ilgas. Žodžiu po kelių minučių visiško deguonies tiekimo trūkumo audiniai pradeda mirti. Šiuo atveju elektroencefalograma parodys nulinę liniją. Tai reiškia, kad smegenų veikla visiškai nėra.

Encefalografija nagrinėja smegenų veiklą. Tokiu atveju prietaisas registruoja biokurą, jų darbas yra atkuriamas popieriuje kreivių pavidalu.

Diagnostinis protokolas taip pat apima smegenų kraujagyslių tyrimą su kontrastine medžiaga. Tai ne visada gali būti padaryta, nes gali atsirasti finansinių apribojimų, o kartais tiesiog nėra įrangos. Bandymo esmė yra tai, kad švirkščiamas kontrastinis agentas, kuris per kraują patenka į smegenų indus ir nustato galimas nekrozės vietas. Jei smegenys yra negyvos, medžiaga nepatenka į savo indus. Tai yra šimtas procentų mirties įrodymas.

Apneetinis deguonies susidarymas susideda iš to, kad pacientas laikinai atjungiamas nuo plaučių ventiliacijos įrangos. Tikslas yra stebėti, ar atsirado spontaniški kvėpavimo takų judėjimai. Monitoriaus pagalba stebimas anglies dioksido kiekis kraujyje. Tai anglies dioksidas, kuris skatina organizmą gaminti kvėpavimo judesius. Jei po 8-10 minučių kvėpavimas nepasirodė, o CO2 kiekis kraujyje pakilo iki 20 mm Hg. Str. didesnis nei originalas, jūs tikrai galite kalbėti apie mirtį.

Jei kūnas atsitiktinai aptinkamas

Jei greitosios medicinos pagalbos komanda rado auką be gyvenimo požymių, gydytojai neturi informacijos apie tai, kiek laiko jis lieka šioje valstybėje. Nesant kariškių dėmių, lauko sąlygomis gydytojai negali pasakyti, kad įvyko biologinė mirtis. Šiuo atveju reikalingas gaivinimas.

Atgimimo priemones sudaro dirbtinė plaučių ventiliacija, uždaras širdies masažas. Jei yra kraujavimas, svarbu jį sustabdyti, kad nukentėjusysis nebūtų kraujavęs. Labai pavojinga didelės arterijos, galvos, žala. Jei tinkamai elgiatės, žmogus gali būti grąžintas į gyvenimą.

Kaip pasakyti savo šeimai

Neseniai tokiais atvejais tapo įprasta kreiptis į psichologą. Jis padės savo šeimai priimti nuostolius.

Labai sunku net patyrusiems gydytojams priimti sprendimą dėl paciento atjungimo nuo gyvybės palaikymo aparato. Giminaičiai ne visada pasirengę tokiam tragiškam įvykių vystymuisi, nes jie tiesiog praranda protą. Žmonės glaudžiai tiki, kad vis dar galite pabandyti kažką daryti. Dažnai paprašyta palaukti bent kelias dienas. Jei yra tikslūs smegenų mirties įrodymai, gydytojas turi rasti tinkamus žodžius, kad paaiškintų situaciją giminaičiams.

Pagal bioetikos taisykles, jei smegenų mirtis yra tiksliai nustatyta, pacientas turi būti atjungtas nuo aparatų, kurie palaiko gyvybiškai svarbius procesus. Nėra prasmės laukti, kol jis sugrįš į gyvenimą, jei visi testai patvirtins, kad nėra neuronų aktyvumo. Tai bus humaniškas sprendimas.

Giminaičiai visada turėtų paklausti, kokie diagnostikos metodai buvo naudojami. Gydytojas privalo parodyti dokumentą, patvirtinantį nustatytą smegenų mirtį. Tik giminaičiai turi teisę priimti sprendimą atjungti nukentėjusįjį nuo prietaisų, kurie palaiko gyvenimą. Gydytojo užduotis nėra pasiduoti emocijoms, o priimti teisingą sprendimą, remiantis konkrečiais paciento tyrimo rezultatais.

Svarbu pašalinti žmogiškąjį veiksnį ir pasikliauti tik bandymų rezultatais.

Kiekvienu atveju sprendžiama individualiai, kiek išlaikyti auką nuo gyvybės palaikymo įrangos. Po to, kai asmuo atjungiamas nuo aparato, gali pasireikšti Lazarus sindromas. Tai slypi tuo, kad mirusysis yra atskiras raumenų trūkumas. Galva gali netyčia pasukti, žmogus gali sulenkti ranką, koją. Tai net atsitinka, kad miręs asmuo jau arkos. Tai yra nugaros raumenų susitraukimo rezultatas. Svarbu, kad gydytojas iš anksto įspėtų paciento giminaičius, kad tokie pasireiškimai yra galimi. Tai nereiškia, kad auka ateina į gyvenimą.

Pasekmės

Smegenų mirtis ne visada lemia biologinę mirtį. Kartais gydytojų įsikišimas gali išgelbėti gyvybes, jei tokia sąlyga gali būti vadinama. Tiesą sakant, po smegenų mirties galima išlaikyti tik atskiras gyvenimo funkcijas. Visų neuronų mirties pasekmės yra baisios, tai yra visiškas demencija. Bet koks gyvybiškai svarbus indikatorius yra toks mažas, kad kūnas negali susidoroti be aparato palaikymo. Tokie žmonės nebegali tęsti gyvenimo. Jie gyvena kaip augalai ir gali mirti bet kuriuo metu.

Net norint palaikyti pagrindines gyvybines funkcijas, reikės nuolatinio vaistų vartojimo. Be medicininės įrangos, pacientas negalės kvėpuoti, o jo širdis negalės įveikti.

Medicininėje literatūroje yra keletas aprašymų, kaip asmuo grįžta į gyvenimą po mirties. Yra šiek tiek painiavos. Labiausiai tikėtina, kad tokie pacientai „prisikėlė“ po klinikinės mirties, o ne biologiniai. Tai vyksta gana dažnai. Klinikinė mirtis gali įvykti, kai yra rimta žala ir tinkamai prižiūrint kūno funkcijos atkuriamos.

Net klinikinė mirtis nėra identiška smegenų mirtis. Būtent neuronų mirtis sukelia liūdniausias pasekmes.

Gaivinimas

Smegenų mirties padariniai yra negrįžtami. Jei asmuo yra nesąmoningas, tai nereiškia, kad jis turi atlikti gaivinimą (ventiliatorius, širdies masažas).

Širdies masažas yra griežtai kontraindikuotinas, jei nukentėjusiojo širdies plakimas, net jei jis yra neteisingas. Šiuo atveju, masažas, priešingai, gali užkirsti kelią tinkamam širdies raumenų susitraukimui.

Kvėpavimas burnos ar burnos į nosį, taip pat netiesioginis širdies masažas atliekamas tik jei nėra širdies plakimo. Tokia veikla gali išgelbėti žmogaus gyvenimą. Jei užtikrinsite deguonies tiekimą organizmui, nustatysite kraujotaką, negrįžtami nekroziniai pokyčiai nebus. Kūno funkcijas galima visiškai atkurti.

Jei nėščia moteris patyrė, svarbu stebėti ne tik savo gyvybinius požymius, bet ir vaisiaus būklę. Pacientas turi būti kuo greičiau atvežtas į ligoninę, nes vaikas gali mirti dėl traumų ir streso.

Labai svarbu kruopščiai įvaldyti gaivinimo metodus. Kiekvienas iš mūsų gali juos valdyti ir, jei reikia, išgelbėti asmens gyvenimą.

Prognozės

Klinikinė mirtis ne visada reiškia, kad pacientas mirs. Kartais gydytojai gauna asmenį iš klinikinės mirties. Prognozę paveiks tai, kokia aplinkybė lėmė panašią valstybę, kurios buvo imtasi atgaivinimo priemonėmis. Pagrindinė sąlyga yra atkurti kraujotaką per pirmas 3-5 minutes. Kartais atgaivinimas praleidžia iki 20-40 minučių.

Net jei įvyko dalinis neuronų išnykimas ir mirtis, masės funkcijos gali būti atkurtos. Jei nustatoma biologinė mirtis arba smegenų mirtis, neįmanoma grąžinti paciento į gyvenimą, todėl turite tai priimti.

Žmogaus smegenų ypatybė yra ta, kad ji siekia išsaugoti savo funkcijas bet kokiomis priemonėmis. Jei dalis neuronų mirė, jų užduotis galima perskirstyti į kitas zonas. Pacientai, patyrę insultą, išemiją ir net sunkų galvos traumą, dažnai grįžta į normalų gyvenimą.

Smegenų mirtis Smegenų mirties kriterijai. Smegenų mirtis vaikams

Pirmasis smegenų veiklos nutraukimo aprašymas, naudojant koncepciją, panašią į šiuolaikinę smegenų mirties apibrėžtį, pasirodė 1959 m., Nors po organų transplantacijos raidos tema tapo neaiškesnė. Smegenų mirties nustatymo kriterijai pirmą kartą buvo paskelbti 1968 m., Praėjus metams po pirmojo širdies persodinimo. Atsižvelgiant į tai, kad kultūrinė ir religinė įvairovė gali sukelti didelius požiūrių į smegenų mirtį skirtumus ir nėra visuotinio susitarimo dėl diagnostinių kriterijų, smegenų mirties sąvoka yra plačiai pripažįstama kaip asmens mirties nustatymas. Daugelis šalių paskelbė rekomendacijas ar teisinius reikalavimus dėl smegenų mirties diagnozavimo, ypač kaip būtiną organų donorystės sąlygą.

Tradicinė mirties samprata panaudojo širdies ir kvėpavimo funkcijų nutraukimą kaip pagrindą paprastoms ir ne medicininėms koncepcijoms priimti: kad gyvenimas prasideda nuo pirmojo įkvėpimo po gimimo, kad mirtis įvyksta po paskutinio kvėpavimo ir kad širdies veikla sustoja per kelias minutes po paskutinio kvėpavimo. Atvirkščiai, šiuolaikinės biologijos mokslo išvados (smegenų teorija kaip centrinis integratorius) yra moderni smegenų mirties sąvoka.

centrinė nervų sistema (CNS), įskaitant smegenų kamieną, yra gyvo organizmo kontrolinis centras;

kad CNS funkcijų nutraukimas reiškia gyvenimo harmonijos nutraukimą;

kad be centrinės nervų sistemos kontrolės gyvas organizmas yra tik gyvų ląstelių rinkinys.

Tačiau ši koncepcija tapo prieštaringa, nes ne visi smegenų mirties pacientai neišvengiamai pablogėja, kol per trumpą laiką sustoja kraujotaka, ir jie gali įsisavinti maistines medžiagas, kovoti su infekcija, išgydyti žaizdas ir atlikti nėštumą.

Smegenų pažeidimas arba smegenų kraujagyslių pažeidimas sukelia smegenų patinimą. Dėl to, kad smegenys yra padengtos kaukolės kietaisiais kaulais, edemą lydi padidėjęs intrakranijinis spaudimas, kuris, jei yra pakankamai aukštas, viršija kraujospūdį. Sustabdžius smegenų kraujotaką, atsiranda aseptinė smegenų nekrozė. 3–5 dienas smegenys tampa suskystinta masė. Šis padidėjęs intrakranijinis spaudimas suspaudžia visą smegenis, įskaitant smegenų kamieną, ir seka visa išeminė insultas.

Klinikiniai tyrimai rodo, kad hipotalamijos ir priekinės hipofizės funkcijos yra tam tikru laikotarpiu išsaugotos tam tikru laikotarpiu po smegenų mirties pradžios. Po visiško ir negrįžtamo centrinės nervų sistemos funkcijų praradimo imuninės sistemos atsakas į stimuliavimą žymiai pasikeičia. Hormoniniai pokyčiai ir uždegiminiai atsakai po smegenų mirties yra teorinis ir mokslinis hormonų terapijos pagrindas, skirtas hemodinaminei organų donorų stabilizacijai su mirusiais smegenimis.

Per smegenų mirties procesą po galvos traumos ar intrakranijinio kraujavimo, intrakranijinio spaudimo didėjimo ir smegenų kamieno suspaudimo atsiranda didelė hipertenzija ir bradikardija (Cushingo reiškinys). Pačioje smegenų mirties pradžioje dėl tonzilės išvaržų susidarymo atsiranda staigus kraujospūdžio sumažėjimas, tačiau nugaros smegenų pagalba, kuris yra automatinis, kraujospūdis palaipsniui vėl tampa normalus.

Smegenų mirties apibrėžimas patvirtina negrįžtamą visų smegenų, įskaitant kamieną, funkcijų nutraukimą. Neatšaukiamumas reiškia, kad negalima pagrįstai tikėtis, kad gydymas pakeis būklę. Nors visų smegenų funkcijų testavimas konceptualiai neįmanomas, praktiškai visų smegenų funkcijų sustabdymą lemia sąmonės stoka, smegenų kamieno atsako stoka, apnėja ir patvirtinamieji tyrimai.

Smegenų mirtis, vadinamoji patvari vegetacinė būklė, reiškia smegenų žievės funkcijos nutraukimą. Tai nėra mirties ekvivalentas.

Tiesa, kad kultūriniai ir religiniai skirtumai gali turėti įtakos mirties sampratai. Politika ir praktika, lemianti smegenų mirties nustatymą tarptautiniu mastu ir netgi tarp valstybių ir ligoninių, labai skiriasi.

Testai, kuriais siekiama patvirtinti smegenų mirtį, apima elektroencefalogramą, sukeltus potencialus ir kraujo srauto matavimą.

Anesteziologai turi suprasti medicinines ir teisines mirties apibrėžtis, taip pat už jų etines sąvokas.

Kadangi medicinos pažanga pakeitė mirties apibrėžimą ir sąvoką, teisės aktai taip pat turi atitinkamai pasikeisti. Ši problema seka organų transplantacijos pažangą ir didėjantį pacientų, turinčių gyvą organizmą, skaičių, tačiau neveikiančią smegenis, kuri yra atgaivinimo ir gyvenimo palaikymo metodų rezultatas. Tokie atgaivinimo pagerinimai reiškia, kad neurologai, neurologai ir anesteziologai turėtų sugebėti tinkamai diagnozuoti mirtį. Nors kultūrinė ir religinė įvairovė gali lemti didelius požiūrių į smegenų mirtį skirtumus, o dėl diagnostinių kriterijų nėra sutarimo, smegenų mirties sąvoka yra plačiai pripažįstama kaip žmogaus mirtis, ir daugelis šalių paskelbė rekomendacijas ar teisinius reikalavimus dėl smegenų mirties diagnozavimo, jei reikia organų donorystės sąlygos.

1902 m. Cushing pirmą kartą pranešė apie smegenų kraujotakos nutraukimą, kai beždžionėse intrakranijinis spaudimas viršijo kraujospūdį. Jis taip pat aprašė dirbtinės ventiliacijos naudojimą, kad pratęstų širdies funkciją 23 valandas po spontaniško kvėpavimo nutraukimo pacientui, turinčiam smegenų naviką. 1959 m. Bertrandas paskambino. pranešta apie kvėpavimo palaikymą mechaninėmis priemonėmis 3 dienas po paciento, sergančio vidurinės ausies uždegimu, mirties. Pakartotiniai traukuliai lėmė gilų komą. Autopsija parodė didelę smegenų žievės ir smegenėlių žievės, bazinio ganglio ir smegenų kamieno branduolio nekrozę, kuri buvo priskirta smegenų kraujotakos nutraukimui dirbtinės ventiliacijos metu. Taip pat 1959 m. Pasirodė pirmasis smegenų funkcijų nutraukimo aprašymas, naudojant koncepciją, panašią į modernią Mollaret padarytą smegenų mirties apibrėžtį (vadinamąją le coma depasse) ir skambinant.

Šie istoriniai pranešimai patvirtina argumentą, kad smegenų mirties sąvoka yra nepriklausoma nuo organų transplantacijos nuo mirusių smegenų. Tačiau vis dar diskutuojama, ar smegenų mirtis yra tiesiogiai susijusi su organų transplantacija, ar ne. Po pirmojo širdies persodinimo, kurį 1967 m. Pradėjo Barnardas, prasidėjo karšta diskusija apie smegenų mirtį. Po vienerių metų specialus Harvardo medicinos mokyklos smegenų mirties apibrėžimo tyrimo komitetas paskelbė savo smegenų mirties kriterijus ir apibrėžė „negrįžtamą komą kaip naują mirties kriterijų“. Komiteto diskusijos dėl mirties nustatymo sutelktos į formuluotę „visa (visa) smegenys“, įskaitant visus jos padalinius. 1981 m. Prezidento komisija medicinos, biomedicinos ir elgesio tyrimų etikos klausimais tyrė smegenis kaip „pirminį organą“ ir patvirtino „smegenų“ apibrėžimo naudojimą smegenų mirtyje Jungtinėse Valstijose. „Visų smegenų“ formuluotė smegenų mirtyje buvo pripažinta Visuotinio mirties apibrėžimo įstatyme (UDDA), kuriame teigiama, kad „asmuo, kuris išsaugojo:

ar negrįžtamas kraujo apytakos ir kvėpavimo funkcijų nutraukimas;

arba negrįžtamas visų smegenų, įskaitant smegenų kamieną, funkcijų nutraukimas yra miręs. “

Ši formuluotė yra viena iš dažniausiai naudojamų visame pasaulyje ir yra teisinio kodifikavimo pagrindas daugelyje Vakarų šalių. Institucijos, vyriausybinės agentūros, ekspertų grupės ir vyriausybės pasiūlė daugelį smegenų mirties kriterijų.

Priešingai, smegenų mirties „smegenų kamieno“ apibrėžimas pirmą kartą buvo paskelbtas 1976 m. JK medicinos karališkų kolegijų ir jų fakultetų konferencijoje. 1995 m. Dokumente, pavadintame „Smegenų kamieno mirties diagnozavimo kriterijai“, buvo prašoma, kad vietoj smegenų mirties ir apibrėžtos mirties būtų naudojama tikslesnė smegenų kamieno mirtis, nurodydama, kad „mirtis apibrėžiama kaip negrįžtamas sąmonės gebėjimų netekimas ir negrįžtamas praradimas kvėpuoti.

Tradicinė kūno mirties samprata

Senovėje Graikijoje buvo dvi kūno ertmės sąvokos, kuriose buvo „gyvenimo pagrindas“, dabar žinomas kaip „smegenų funkcija“. Vienas iš Platono, kitas iš Aristotelio. Platonas buvo pirmasis, kuris teigė, kad „valstybė“ ir „Timaeus“ sielos trikampis. Pirmoji dalis yra protas, antrasis - emocija, o trečiasis yra apetitas ar troškimas. Protas, kurį šiandien galime vadinti „sąmone“, yra Dievo sielos (Aukščiausiosios), atsidūrusio idealios formos inde, kurioje visi atstumai nuo centro yra tokie patys (ty galvos), išvaizda. Antroji siela, emocija, yra širdyje. Jis veikia kraujotaką, o jos apraiškos, pvz., Pulso dažnis, yra funkcijos, kurios koreliuoja su tuo, ką mes pateikiame kaip autonominę nervų sistemą. Kaklas yra sukonstruotas kaip kaklas arba siena tarp galvos ir krūtinės, kad protas nebūtų paveiktas emocijų. Trečioji sielos dalis, t.y. maistas ir gėrimai, seksualinis troškimas yra mažiausiai kilnus. Ji buvo įdėta į skrandį, nuo diafragmos atskirta nuo širdies, ir manoma, kad ją nubaustas tulžies kartumas. Vis dėlto mes negalime to per daug pažodžiui interpretuoti, nes turėjo būti tam tikra analogija paprasto piliečio naudojimui. Platonas atstovavo „mirtį“, atskirdamas protą nuo mirtingojo kūno, o Socrates savo „Apologijoje“ pripažino, kad po mirties jis nežino proto likimo. Šiandienos neurofiziologijos „vegetatyvinė būsena“, pasak Platono, yra lygiavertė mirčiai.

Skirtingai nuo Platono, Aristotelis, kuris yra žinomas kaip genetikos tėvas, pabrėžė patirtį ar empirines žinias, o ne abstrakčius mąstymus. Aristotelis teigė, kad visos smegenų funkcijos buvo įdėtos į širdį, kurią jis laikė svarbiausiu kūno organu - intelekto vieta ir judėjimo bei pojūčio kilme. Kiti aplinkiniai organai, kaip smegenys ir plaučiai, egzistavo tiesiog širdies atvėsti. Aristotelio ištraukė šunis, arklius, žąsinius, kriketus ir kitas gyvas būtybes, kad suprastų priežastis, kodėl, pavyzdžiui, šunys negali pagimdyti žirgų. Jis manė, kad gyvūnai „virė“ maistą jų virškinimo traktuose ir kad kraujas perneša maistines medžiagas į kiekvieną širdį. Šiuolaikinėje neurofiziologijoje šis transportas atitinka elektrinius signalus nervuose. Aristotelio teigimu, plaučiai atvėsina širdį, o kaukolė tarnauja kaip aušinimo aparatas siųstuvui, tam tikra pneuma.

Aristotelio sistemoje vežėjas, kuris perduoda komandas iš valdymo centro periferiniams organams ir audiniams, maždaug lygus nervų sistemos elektros signalams šiandienos neurofiziologijoje, turėjo būti kažkas panašaus į garą ar dujas. Ši koncepcija yra pagrindas, nuo kurio ateina „pneuma“ (kvėpavimas ar dvasia) idėja. Dievas sukūrė žmogų (Adomą) iš žemės dulkių ir įkvėpė gyvybės kvėpavimą į šnerves, o žmogus tapo gyva siela. Vėliau Ieva buvo sukurta iš Adomo šonkaulio, o Dievo kvėpavimas tapo gyva siela. Ši istorija gali priminti pirmąjį naujagimio šauksmą, kuris yra pirmasis veiksmas gyvenime, kurį sukelia Dievo „kvėpavimas“. Šis kūrybinis kvėpavimas ar kvėpavimas yra „Botticelli“ „Veneros gimimas“, kuriame Zefyras, vakarų vėjas, energingai pučia, o jo žmona Chloris švelniai įkvepia šiltą kvapą į Venerą, kuris stovi ant kriauklės. Aristotelio, postuluojančios širdies, kaip pagrindinės dvasios vietos, idėja ilgą laiką turėjo didelę įtaką Vakarų mokslinei mintims. Williamo Garvey'o, aprašyto jo „Kraujo apyvartoje“ (1628), atradimas yra laikomas galutiniu Aristotelio idėjų vystymu, o Aristotelis yra daugiausiai cituojamas Harvey knygoje.

Tuo metu, kai buvo žinoma pasaulio istorija, viršutinių galūnių praradimas reiškė gebėjimo kovoti ir, atitinkamai, žmogaus mirties praradimą. Per šį priešistorinį laikotarpį gali atsirasti „mirtis dėl galūnių praradimo“. Tas pats pasakytina ir apie inkstų mirtį, nes iki hemodializės / inkstų persodinimo eros sunkus inkstų funkcijos sutrikimas sukėlė uremiją, o mirtis buvo neišvengiama, nes negrįžtamas imuninės funkcijos nutraukimas gali sukelti „imuninę mirtį“. Šie pavyzdžiai rodo, kad žmogaus supratimas apie mirtį neturi būti vienodas ar visuotinis, ir tai nebuvo per visą istoriją. Jis pasikeitė su skirtingais laikotarpiais, teritorijomis, etika ir technologijų bei mokslo pažanga. Smegenų mirtis turėtų būti aptarta atskirai nuo organų transplantacijos, nors pastaroji yra svarbi problema nagrinėjant gyvenimo ir mirties sąvokas.

Visi gyvi organizmai gauna deguonį kvėpuodami, perduoda deguonį periferiniams audiniams cirkuliuodami kraują, o po to pašalina metabolitus per kraujotaką ir kvėpavimą. Kvėpavimas ir kraujotaka yra gyvybiškai svarbūs gyvam organizmui. Kvėpavimas yra funkcinė smegenų kamieno išraiška, o smegenų kamieno funkcijų nutraukimas veda prie kvėpavimo nutraukimo. Kadangi smegenų kamienas išlaiko savo funkciją tiekdamas deguonį ir maistines medžiagas, kraujo apytakos nutraukimas galiausiai lemia kvėpavimo nutraukimą. Smegenų, širdies ir plaučių funkcijos priklauso viena nuo kitos ir dalijasi pagrindiniu gyvenimo palaikymo vaidmeniu. Kūnas miršta, kai nustoja veikti viena iš šių gyvybę palaikančių organų sistemų. Tradicinė organizmo mirties samprata pabrėžė kvėpavimo ar kraujo apytakos nutraukimą neatsižvelgiant į smegenų vaidmenį. Taip buvo todėl, kad smegenų funkcijos tyrimas nebuvo lengvas. Kai dirbtinė ventiliacija nebuvo plačiai naudojama, smegenų funkcijų nutraukimas buvo tiesiogiai susijęs su kvėpavimo nutraukimu, o smegenų kamieno funkcijų tyrimas buvo nereikalingas.

Smegenų mirties sąvoka

Smegenų mirtis yra viso organizmo mirtis, o ne tik smegenų mirtis ar nekrozė gyvame kūne. Organas yra gyvų ląstelių kaupimasis, nors gyvų ląstelių kaupimasis nebūtinai yra organizmas. Organizmas egzistuoja tik tada, kai ląstelių agregatas yra valdomas moduliuojančių sistemų, tokių kaip:

centrinė nervų sistema (CNS);

Nutraukus bet kurios iš šių sistemų veikimą, mirtis neišvengiama, nebent būtų imtasi dirbtinių priemonių. Smegenų mirties ir širdies mirties fiziologinė reikšmė iš esmės yra vienoda ir abu yra negrįžtamas ryšių praradimas tarp kontrolės centro ir periferinių ląstelių bei audinių, taip pat ląstelių agregacijos moduliacijos praradimas. Be šių sistemų nustoja harmoningas atskirų ląstelių veikimas, kaip viso organizmo elementai. Kadangi visiškas ir negrįžtamas imuninės arba endokrininės funkcijos pašalinimas nėra praktiškas, endokrininės ar imuninės mirties samprata nėra išsivysčiusi.

Anksčiau kvėpavimo nutraukimas buvo lygiavertis tiesioginei organizmo mirčiai, bet dabar dirbtinė plaučių ventiliacija gali pratęsti kūno gyvenimą tam tikrą laikotarpį. Manoma, kad hipotalamui ir smegenų kamienui būdingos įvairios funkcijos - endokrininė, autonominė ir imuninė, taip pat kitos, kurios nežinomos. Pagrindiniai neuronų ryšio tarp valdymo centro ir periferinių audinių keliai taip pat praeina smegenų kamiene. Visi motoriniai efferentiniai keliai iš pusrutulių turi praeiti per smegenų protrūkį, taip pat visi jutimo afferentiniai takai, vedantys į smegenis, išskyrus regėjimą ir kvapą. Kiekvieną iš šių hipotalamo ir smegenų kamieno funkcijų galima tiksliai išbandyti ir pateikti dirbtinai. Autonominė smegenų kamieno dalies kvėpavimo funkcija rodo ribą tarp gyvenimo ir mirties, o mechaninių prietaisų poreikis kvėpavimo funkcijai užtikrinti yra apibrėžiamas kaip asmens mirtis. Galbūt daugelis gyvybei reikalingų smegenų funkcijų gali būti pakeistos kompiuteriais ir vaistais, o kraujotakos funkcijos tęsis mėnesius ar metus. Vienintelė funkcija, kurią negali suteikti pažangios technologijos, yra tai, kas yra žmonija ar individualumas, kuris gali būti galutinis smegenų produktas.

Tradicinė mirties samprata naudojo širdies ir kvėpavimo funkcijų nutraukimą, nes buvo priimtos paprastos ir ne medicininės sąvokos - kad gyvenimas prasideda nuo pirmojo įkvėpimo po gimimo, kad mirtis ateina su paskutiniu kvėpavimu, o širdies veikla sustoja per kelias minutes po paskutinio kvėpavimo. Priešingai, modernios smegenų mirties samprata sutinka su šiuolaikinės biologijos išvadomis - kad centrinė nervų sistema, įskaitant smegenų kamieną, yra gyvo organizmo kontrolinis centras, kad centrinės nervų sistemos funkcijų nutraukimas reiškia gyvenimo harmonijos nutraukimą, kad be centrinės nervų sistemos kontrolės gyvas organizmas yra ne tik gyvų ląstelių kaupimasis, bet ir centrinės nervų sistemos kontrolė.

Smegenų mirties mechanizmas

Smegenų pažeidimą sukelia daugybė priežasčių, pvz., Trauminiai ar smegenų kraujagyslių pažeidimai ir generalizuotos hipoksijos, kurios visos sukelia smegenų patinimą. Remiantis susijusiais patologiniais mechanizmais, smegenų edema yra klasifikuojama kaip vazogeninė arba citotoksinė. Kadangi tik vienas mechanizmas veikia tik retai, pavadinimas „vasogeninis“ arba „citotoksinis“ yra santykinis. Vasogeninę edemą sukelia smegenų kraujagyslių pralaidumo padidėjimas po serumo baltymų nutekėjimo į smegenų parenchimą (ty po kraujo-smegenų barjero sunaikinimo). Cheminiai tarpininkai, pvz., Histaminas, serotoninas, angiotenzinas, bradikininas ir prostaglandinai, gali sunaikinti kraujo ir smegenų barjerą. Citotoksinė smegenų edema pasireiškia hipoksinėmis ir išeminėmis būsenomis ir atsiranda dėl ląstelių osmoreguliacijos pažeidimo, kurio procesas pirmiausia priklauso nuo energetiškai priklausomų jonų siurblių veikimo. Osmoreguliacijos pažeidimas padidina vandens srautą į smegenų parenchimą. Nepaisant to, kad gryna citotoksinio smegenų edemos forma kraujo-smegenų barjeras išlieka nepakitęs, citotoksinė edema sutrikdo kraujo tekėjimą ir sukelia hipoksiją bei vazogeninę edemą.

Smegenų edema pirmiausia gali būti židinio, bet tada ji paplitusi per visą smegenis nuspėjamoje sekoje. Kadangi smegenys yra standžioje kaukolės dėžutėje, jos edema lydi intrakranijinio spaudimo padidėjimą, kuris, jei jis yra pakankamai aukštas, viršija kraujospūdį. Sustabdžius smegenų kraujotaką, atsiranda aseptinė smegenų nekrozė. Per 3-5 dienas smegenys tampa suskystinta masė, ši būklė vadinama kvėpavimo smegenimis. Šis padidėjęs intrakranijinis spaudimas suspausto visą smegenis, įskaitant kamieną, ir seka pilnas išeminis insultas.

Smegenų mirties neurofiziologinis pagrindas

Pagal apibrėžimą smegenų mirtis yra visiškas negrįžtamas smegenų funkcijos nutraukimas. Tačiau „visų smegenų“ mirtis nereikalauja negrįžtamai nutraukti kiekvieno smegenų neurono veikimą. Atvirkščiai, reikia tik negrįžtamai nutraukti visas klinikines smegenų funkcijas, būtent tas, kurios nustatytos paciento lovoje klinikinio tyrimo metu. Smegenys apima visas CNS struktūras, išskyrus stuburo smegenis. Paprastai pripažįstama, kad smegenų mirtis neapima nugaros smegenų apatinės dalies (daugiau caudališkai nuo C2), nes jų vieta už kaukolės sutaupo nuo suspaudimo smegenų edemos metu. Žmogaus nugaros smegenų histologiniai tyrimai smegenų mirties atvejais parodė skirtingus patologinius rezultatus, pradedant histologiškai nepažeistais audiniais iki pilno sunaikinimo.

Jungtinė Karalystė ir kai kurios kitos šalys išlaikė gana išskirtinį smegenų mirties kriterijų, kuris neleidžia įtraukti dvišalių smegenų žievės. Ši būklė, vadinama „smegenų kamieno mirtimi“, nereikalauja elektroencefalogramos (EEG) įrašymo, kad jį būtų galima diagnozuoti. JK nereikia patvirtinamųjų tyrimų (įskaitant EEG). Grigg ir skambinkite pranešė, kad 11 iš 56 pacientų, kuriems buvo kliniškai miręs smegenų kamienas (19,6 proc.), buvo elektrolepsinis aktyvumas, o 2 pacientai (3,6 proc.) netgi parodė, kad 168 val. nėra susigrąžinta. Pats smegenų žievės pašalinimo pagrindas yra tas, kad smegenų kamienas, o ne žievė, vaidina svarbų vaidmenį kontroliuojant gyvybinę kūno veiklą, pvz., Kvėpavimą, kraujo apytaką ir kitas homeostatines funkcijas, ir kad tinklainės formavimas yra sąmonės pagrindas. Tačiau kai kurie mokslininkai primygtinai rekomenduoja patvirtinamuosius testus (EEG, transkranijinį Doplerį arba sukeltą galvos smegenų audito potencialą) remti smegenų kamieno mirties diagnozę, ypač kai neįmanoma atlikti visų smegenų kamieno veikimo bandymų (pvz., Esant viršutinio nugaros smegenų pažeidimui arba gali būti pašalintas raminamųjų likučių poveikis).

Sąmonė ir elektroencefalograma

Moruzas ir Magounas parodė, kad smegenų kamieno retikulinis branduolys vaidina svarbų vaidmenį žievės EEG aktyvavime. Segundo ir skambinkite parodė, kad smegenų kamieno retikulinio branduolio sunaikinimas lemia laboratorinių gyvūnų sąmonės netekimą. Šie stebėjimai pagimdė didėjančios retikulinės aktyvacijos sistemos (BPAM) koncepciją. Nors pagrindinė šios sąvokos supratimas, kad smegenų struktūros struktūros reguliuoja sąmonės būseną, vis dar išlieka, BPAM nebėra laikomas monolitiniu vienetu ir neapsiriboja klasikiniu būdu apibrėžtais smegenų kamieno retikuliniais branduoliais. Sunkus pabudimas ar miego pabudimo ciklo valdymas ne tik ir nuosekliai priklauso nuo vienos smegenų srities. Kai smegenys miršta, manoma, kad pacientui trūksta sąmonės, intelektinės veiklos ir todėl tikrosios žmonijos. Ši būklė apibrėžiama kaip gilus koma ir yra smegenų kamieno mirties sampratos pagrindas.

Hockaday ir skambinkite. ir Schwab et al. EEG studijavo 550 komatozuotų pacientų, analizavo EEG po 26 staigaus širdies sustojimo atvejų ir 13 kvėpavimo nepakankamumo atvejų, o EEG sutrikimai suskirstyti į penkias klases pagal galutinį rezultatą. I klasės pacientų prognozė buvo palanki. Nustatant II ir III klasių pacientų prognozę reikėjo pakartotinai įrašyti EEG. Kai EEG antroji ar trečioji registravimo diena parodė teigiamą tendenciją, prognozė buvo palanki. Kai EEG pablogėjo, prognozė buvo prasta. Šioje sistemoje Vb klasė, kurioje visai nėra EEG aktyvumo, buvo smegenų mirties EEG. Reikšmingi elektroencefalografiniai pokyčiai atsiranda, kai kraujo tekėjimas nukrenta žemiau 18 ml / 100 g / min., Ir jis tampa izoelektriniu, kai kraujo tekėjimas yra nuo 12 iki 15 ml / 100 g / min. Tačiau Paolin ir partneriai pranešė, kad 7 iš 15 pacientų, kuriems diagnozuota smegenų mirtis, turėjo nuolatinį elektrinį aktyvumą, nors smegenų kraujotakos matavimai naudojant ksenoną-133 ir selektyvus smegenų angiografija parodė, kad kraujagyslių kraujotaka buvo nutraukta.

Kvėpavimas

Pagrindinis kvėpavimo centras, susidedantis iš įkvėpimo ir iškvėpimo neuronų, yra retųjų branduolių oblongata. Laboratoriniuose gyvūnuose ir smegenų kamieno sužalojimuose stebimi įvairūs kvėpavimo sutrikimai (pvz., Kvėpavimas, neįprastas kvėpavimas, ilgas įkvėpimas ir sutrumpintas iškvėpimas). Su smegenų mirtimi pacientams, net ir PaCO, neatsiranda spontaniškas kvėpavimas₂ pasiekia 55–60 mm Hg. Str. Mechaninis trachėjos karinos stimuliavimas, sukėlęs kosulio refleksą, gali padėti nustatyti likusių kvėpavimo takų neuronų funkcionavimą.

Širdies ir kraujagyslių funkcija

Centriniai neuronai, kontroliuojanti kraujotakos sistemą, yra difuziškai pasiskirstę puodų ir retikulinio branduolio obuoliuose. Iš šių neuronų, vazomotoriniai ir širdies ritmo pagreitinantys neuronai yra kontroliuojami per neigiamą grįžtamąjį ryšį per miego ir aortos nervo sinusus, kurie yra perduodami į vienišojo trakto branduolį. Šių ląstelių aktyvinimas sukelia simpatinę nervų reakciją, taip padidindamas širdies susitraukimų dažnį ir kraujospūdį. Tada arterinė hipertenzija slopina šias ląsteles per grįžtamojo ryšio mechanizmą, o kraujotaka grįžta į lygį prieš aktyvavimą.

Smegenų mirties po craniocerebrinio sužalojimo ar intracerebrinio kraujavimo, intrakranijinio spaudimo metu ir smegenų kamieno suspaudimo metu atsiranda žymi arterinė hipertenzija ir bradikardija (ty Cushingo reiškinys). Gyvūnų smegenų mirties modelyje buvo ištirtas tikslus širdies ir kraujagyslių reakcijų mechanizmas CNS išemijos progresavimo metu dėl supratentinės masės išplėtimo. Kai visa smegenis buvo išeminė, buvo stebimas makšties aktyvavimas, po kurio sumažėjo širdies susitraukimų dažnis, vidutinis arterinis spaudimas ir širdies galia. Nors išemija progresavo rostrališkai, pasiekdama puodus, prie makšties stimuliacijos buvo pridėta simpatinė stimuliacija, dėl kurios atsirado bradikardija ir hipertenzija (Cushingo reiškinys). Kai visas smegenų audinys tapo išeminis, makšties kardiomotorinis branduolys taip pat tapo išeminiu, be jokios pasipriešinimo simpatinės sistemos stimuliacijai, dėl kurios atsirado tachikardija, hipertenzija ir didelis katecholaminų kiekis kraujyje (t. Y. Vegetacinė audra). Kai kurios institucijos mano, kad miokardo pažeidimas gali pasireikšti šioje vegetatyvinės audros stadijoje, kuri gali prisidėti prie ankstyvos kai kurių skiepų pažeidimo ir paslėpti ar apsunkinti kitokių atmetimo histologinius pasireiškimus. Tačiau žmonėms šis tachikardijos ir arterinės hipertenzijos etapas gali būti trumpas, todėl bandymai sumažinti kraujospūdį gali būti nereikalingi ar net rekomenduojami.

Kai padidėja intrakranijinis spaudimas, staiga sumažėja kraujospūdis. Šis staigus kritimas yra tonzilių išvaržos (ty smegenų tonzilių išvaržos) ženklas per didelę kaklinio angos dalį kaklo nugaros smegenyse, kuris staiga nutraukia kardiopulmoninių ir vazomotorinių neuronų perdavimą į nugaros smegenis. Tai yra viena iš tipinių smegenų mirties galimybių. Tokie dramatiški kraujospūdžio pokyčiai nepastebimi kitų tipų smegenų mirtimi, kuriuos sukelia hipoksija arba kuriems būdingi kiti sudėtingi veiksniai. Reikia tinkamos subalansuotos druskos arba koloidinių tirpalų ir, kai kuriais atvejais, kraujo perpylimo, infuzijos. Siekiant išlaikyti tinkamą kraujospūdį, kartais reikia inotropinių medžiagų, pavyzdžiui:

Vasomotoriniai ir širdies ritmo pagreitinantys nugaros smegenų neuronai (esantys šoniniame rage) keletą dienų po automatinio atskyrimo nuo supraspinalinių struktūrų gauna automatizmą, o kraujospūdis normalizuojasi be vazopressorovo pridėjimo. Ši situacija yra žinoma anesteziologams, nes pacientams, kuriems yra tetraplegija, foninis kraujospūdis paprastai yra normalus.

Nustačius smegenų mirtį, atsiranda įvairių tipų stuburo smegenų refleksai, pvz., Padidėjęs kraujospūdis dėl šlapimo pūslės tempimo. Arterinis hipertenzija ir tachikardija, kurią sukelia chirurginis stimuliavimas, anesteziologams yra gerai žinomi pacientams, kuriems yra tetraplegija. Panašus reiškinys pastebėtas ir mirusių smegenų pacientams. Vykdant organų surinkimo operaciją, reikia naudoti vazodilatatorius arba bendrą anesteziją arba abi. Nors smegenų kamiene yra širdies ritmo pagreičiai ir vazomotoriniai neuronai, kraujospūdžio pokytis nėra naudojamas kaip smegenų kamieno funkcijos rodiklis.

Kūno temperatūros reguliavimas

Rodbardas pasiūlė, kad neuroniniai mechanizmai, kontroliuojantys temperatūros homeostazės kontrolę, atsirado hipotalamoje iš neuronų, kontroliuojančių kraujotaką, evoliucijos procese nuo roplių iki žinduolių. Kūno temperatūra yra reguliuojama, kai kraujo temperatūros pokyčiai stimuliuoja šilumą jautrius neuronus hipotalamoje. Odos impulsai iš šalto odos receptorių taip pat gali aktyvuoti šilumą gaminančius neuronus. Svarbiausi šilumos šaltiniai yra:

Didžiausias šilumos radiatorius yra oda, ypač ant rankų. Šilumos gamybos centro vietinė elektrinė stimuliacija sukelia drebulį ir odos kraujagyslių susitraukimą, aktyvina vazomotorinius nervus ir mažina kraujo tekėjimą. Šilumos perdavimo centro šildymas slopina vazomotorinių nervų aktyvumą ir dėl to padidina kraujotaką odoje.

Kai smegenys miršta, prarandamas neuroninis ryšys tarp temperatūros reguliavimo centro ir periferinių kūno audinių, o pacientas tampa poikiloterminiu. Kai nustatant smegenų mirtį buvo taikomi Nacionalinio neurologinių ligų ir insultų instituto (NINDS) kriterijai, tokie pacientai parodė tik „temperatūros tendenciją būti neįprastu“. Priešingai, kai smegenų mirtis buvo nustatyta naudojant visus smegenų kamieno funkcijų sustabdymo kriterijus, „poikilothermia buvo aptikta visiems pacientams po 24 valandų po smegenų mirties“. Net jei atsiranda infekcija, smegenų mirties atveju karščiavimas neturėtų išsivystyti, nes šilumos reguliavimo centras nebeveikia. Po smegenų mirties, kūno temperatūra paprastai būna hipotermija, net ir intensyviai naudojant išorinę šilumą.

Hipotalaminės ir hipofizės endokrininės funkcijos

Nėra jokių kriterijų, naudojamų smegenų mirties nustatymui, siekiant išsiaiškinti, ar yra išsaugotos hipotalamo funkcijos. Klinikiniai tyrimai rodo, kad hipotalamijos ir priekinės hipofizės priekinės dalies funkcijos tam tikru laikotarpiu po smegenų mirties pradžios yra išsaugotos. Schrader ir partneriai pranešė apie normalius priekinės hipofizės hormonų, tokių kaip tirotropinas, prolaktinas, somatotropinas ir liuteinizuojantis hormonas, kurių pusinės eliminacijos laikas yra trumpesnis nei 1 val., Taip pat teigiami hipotalamo hormonų (gonadotropino atpalaiduojančio hormono ir tirotropino) tyrimai. hormonų) per 2–24 valandas po smegenų mirties nustatymo. Sugimoto ir skambinkite. patvirtino, kad šios hormonų koncentracijos buvo normalios daugiau nei 1 savaitę.

Priešingai, po galvos smegenų mirties vazopresino, hipotalamoje gaminamo hormono, saugomo hipofizės galinėje dalyje, lygis smarkiai sumažėja. Tačiau diabeto insipidus buvimas buvo nevienodas. Viename tyrime po smegenų mirties daugeliui pacientų nebuvo diabeto insipidus. Kitas tyrimas parodė, kad 24 iš 31 paciento (77%), kuriems buvo smegenų mirtis, buvo klinikinis diabeto insipidus. Jei į infuziją pridedama arginino-vazopresino, kai smegenų mirtis sergama diabeto insipidus, širdies veikla gali būti palaikoma keletą mėnesių. Buvo pranešta, kad skydliaukės hormonų, trijodtironino (T3) ir tiroksino (T4) koncentracija plazmoje buvo smarkiai sumažėjusi po smegenų mirties.

Turkijos balno diafragma apsaugo hipofizę nuo suspaudimo, kurį sukelia smegenų patinimas. Kraujo tiekimą į hipofizę daugiausia atlieka viršutinės, vidurinės ir apatinės hipofizės arterijos bei kapsulinės arterijos. Portalinė veninė sistema yra dar vienas kraujo tiekimo šaltinis priekinei skilčiai. Kai smegenys miršta, gali būti lengvai užblokuotas kraujo tiekimas per gerą hipofizės arteriją ir portalų veną. Tačiau ji gali sutaupyti kraujo tekėjimą per vidinę miego arterijos dalį ir jos šakas, pvz., Prastesnės hipofizės arteriją ir kapsulinę arteriją. Morfologiniai smegenų mirties tyrimai rodo, kad priekinės skilties pažeidimas yra neišsamus, bet rimtas, o užpakalinė skiltelė yra palyginti konservuota. Tačiau, kadangi vazopresinas sintezuojamas hipotalamoje ir pernešamas į galinę hipofizės ertmę per ilgąją axoną, šio hormono išeikvojimas gali būti didesnis, nei galima tikėtis, esant mažam morfologiniam pažeidimui, pastebėtam užpakalinėje skiltyje.

Atliekant smegenų mirties tyrimus, hipotalaminiai hormonai, tokie kaip somatotropino atpalaiduojantis hormonas, kortikotropino atpalaiduojantis hormonas, tirotropino atpalaiduojantis hormonas ir gonadotropino atpalaiduojantis hormonas, buvo aptikti po pėdsakų iki nenormalių lygių. Schrader ir paskambinkite. pranešė apie normalų somatotropino atsaką į hipoglikeminę stimuliaciją. Arita ir skambinkite. taip pat parodė, kad insulinas ir argininas padidino somatotropino kiekį pacientams, sergantiems smegenų mirtimi. Hipoglikemija veikia glutoreceptorius ventromedialiniame branduolyje, skatina somatotropino atpalaiduojančio hormono ir kortikotropino atpalaiduojančio hormono išsiskyrimą ir stimuliuoja somatotropino arba adrenokortikotropinio hormono išsiskyrimą, o tai rodo, kad kai kurios hipotalamo funkcijos gali būti išsaugotos. Tačiau smegenų mirties metu išsiskiriančių hipotalaminių hormonų kilmė negali būti nustatyta. Hipotalamijos morfologinių tyrimų rezultatai yra prieštaringi. Walker ir skambinkite pranešė, kad neuronai su lytiniais pokyčiais buvo sumaišyti su atitinkamai normaliomis ląstelėmis, todėl rezultatas gali būti ilgalaikio hipotalaminių hormonų sekrecijos priežastis. Priešingai, „Sugimoto“ ir partneriai atrado didelę hipotalamo nekrozę praėjus 6 dienoms po smegenų mirties ir teigė, kad šie hormonai susidaro ne smegenyse, organuose, tokiuose kaip kasa, žarnyne ar antinksčių liaukose. Kadangi hipotalamas gaus kraujo tiekimą iš geriausių hipofizės ir užpakalinių komunikacinių arterijų šakų, kraujo tekėjimas hipotalamoje, bent jau jo pagrindinėje dalyje, gali būti palaikomas santykinai nedideliais intrakranijinės hipertenzijos atvejais.

Hemodinaminei organų donorų stabilizacijai su mirusia smegenimi buvo sukurta ir rekomenduojama gydyti hormonus. Kardiologijos konferencijos darbo grupė „Crystal City“, kuriai vadovavo Jungtinių organų paskirstymo organizacija (UNOS), rekomendavo donoro širdies palaikymo algoritmą, kuriame dalyvavo keturių dalių hormonų terapija (T3, vazopresinas, metilprednizolonas ir insulinas) donorams, kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija buvo mažesnė nei 45% arba nestabili hemodinamika ir daugiafunkciniai organų surinkimo ir transplantacijos tarnybos (OPTN / UNOS) donorų, sergančių smegenų mirtimi, gydymas (T3 / T4, metilprednizolonas ir arginino-wazopas) Derva) žymiai padidino organų transplantacijos dažnumą ir persodintų inkstų bei širdies pirmųjų metų išgyvenimą.

Imuninė sistema

Centrinė nervų sistema turi didelį poveikį imuninei sistemai. Net jei imuninė sistema yra nepažeista, jos atsakas į stimuliavimą labai pasikeičia po to, kai visiškai ir negrįžtamai prarandama CNS funkcija. Pacientai, kuriems yra mirusių smegenų, kraujyje ir organuose yra padidėję uždegiminių mediatorių, tokių kaip citokinai (IL-1fi, IL-6, TNF-a) ir adhezijos molekulės (E-selektinas, CAM-1, VCAM-1), kiekis. Manoma, kad šie citokinai yra atsakingi už kai kuriuos endokrininius sutrikimus ir sutrikusią ūminės fazės reagentų susidarymą šiuose pacientuose, ir dėl mažo teigiamų rezultatų po organų transplantacijos.

Smegenų kamieno refleksai

Norint diagnozuoti smegenų mirtį, naudojami įvairūs smegenų kamieno refleksai, tokie kaip:

Kosulio reflekso išsaugojimas rodo smegenų stiebo kvėpavimo centro išsaugojimą. Nebūtina visų smegenų kamienų refleksų (išskyrus tuos, kurie susiję su kvėpavimo centrais), kad būtų galima nustatyti gyvą organizmą, tačiau jie tikrinami, kad būtų patvirtintas smegenų kamieno funkcijų išsaugojimas.

Smegenų mirties nustatymo kriterijai ir bandymai

Smegenų mirties apibrėžimas patvirtina negrįžtamą visų smegenų, įskaitant smegenų kamieną, funkcijų nutraukimą. Neatšaukiamumas reiškia, kad negalima tikėtis, kad gydymas gali pakeisti būseną. Sutrikimo priežastis gali būti laikoma struktūrine, o ne dėl funkcinių ir potencialiai grįžtamų priežasčių, tokių kaip vaisto intoksikacija, hipotermija ar metabolinė ar endokrininė liga. Laiko eiga taip pat yra esminis veiksnys nustatant, kad žala yra nepataisoma. Nors visų smegenų funkcijų testavimas yra konceptualiai neįmanomas, praktiškai sustabdžius visas smegenų funkcijas, lemia sąmonės praradimas, smegenų kamieninių reakcijų praradimas, apnėja ir patvirtinamieji tyrimai, įskaitant elektroencefalografinės veiklos nebuvimą.

Sąmonės netekimas ir vietovės aktyvumas

Pacientas turi būti koma ir vertinamas 3 taškuose Glazgo koma skalėje. Galvijų ar veido raumenų motorinis atsakas į skausmingą supraorbitinį spaudimą neturėtų būti. Variklio atsakai (vadinamasis Lazaruso simptomas) gali pasireikšti spontaniškai apnoetinio tyrimo metu ir laikomi stuburo kilme. Šis simptomas dažnai stebimas hipoksinių ar antihipertenzinių epizodų metu. Stebimi kiti spontaniški stuburo judesiai.

Padai

Mokinių forma gali būti apvali, ovali arba netaisyklinga. Mokinio dydis gali skirtis nuo 4 iki 9 mm, tačiau daugeliu atvejų jis yra 4-6 mm. Simpatinės gimdos kaklelio takai gali būti nepažeisti smegenų mirties būsenoje, susieti su radialiniu būdu išdėstytais diliatoriaus raumenimis ir išplėsti mokinį.

Smegenų kamieno reakcijos

Testai, kuriais nustatomos smegenų kamieninės reakcijos, įvairiose šalyse skiriasi. Amerikos neurologijos akademijos kriterijai yra mokinių refleksas, akių refleksas, kalorijų (akių-vestibuliarinis) testas, ragenos refleksas, žandikaulio refleksas, ryklės refleksas ir kosulio refleksas.

Apneetinis bandymas

Apnėjos tyrimas yra privalomas smegenų mirties nustatymui ir yra laikomas svarbiausiu testavimu, tačiau apie tai buvo prieštaravimų. Jo saugumas yra pagrindinis rūpestis. Atliekant etaloninį testą gali pasireikšti reikšminga hipotenzija arba sunkios širdies aritmijos arba abu pneumotoraksai, o intrakranijinis spaudimas gali žymiai išaugti. Apnetikos testas turėtų būti atliekamas kaip galutinis bandymas, kai visi kiti bandymai atitinka smegenų mirties kriterijus. Goudreau ir skambinkite. pranešė, kad apnoetinio tyrimo metu 27 (39 proc.) iš ankstesnių nepageidaujamų veiksnių išsivystė komplikacijos, pvz., ryškus kraujospūdžio sumažėjimas arba skilvelių aritmija, tačiau tik 11 (15 proc.) 74 pacientų be jų. Jie nurodė, kad pagrindiniai nepalankūs ankstesni veiksniai buvo nepakankamas priešoksidavimas ir rūgšties bei elektrolitų sutrikimai. Amerikos neurologijos akademija rekomenduoja 10 min., Prieš bandant apnėja, jei PaO atlieka 100% deguonies₂ 200 mmrt. Str. arba žemiau ir pristatymas 100% O₂, 6 l / min. Trachėjoje arba 100% O įvedimas₂ per kateterį, esantį trachėjos kilpos lygiu apnėjos testavimo metu.

Kita problema yra tinkamas PaCO lygis.₂, kuris turi būti pasiektas. Plačiai paplitusi kraujo dujų analizės įranga, patvirtinta PaCO vertės reikšmė.₂, o ne apnėjos stebėjimo laikas. PaCO didinimas₂ sumažina smegenų skysčio pH, kuris stimuliuoja smegenų kvėpavimo chemijos centrą. Normalus kvėpavimo takų atsakas šunims padidėjo PaCO₂ tiesiškai padidėja iki 80 mm Hg. Ir tada nuolydis tampa mažiau kietas ir maksimaliai siekia apie 150 mm Hg. Str. Smegenų kvėpavimo centro pažeidimas gali paveikti PaCO lygį₂ su spontanišku kvėpavimu. PaCO lygis₂, kai atkuriamas spontaniškas kvėpavimas, taip pat keičiasi PaO vertė.

Wijdicks pranešė, kad, nors dauguma pasaulio smegenų mirties rekomendacijų reikalavo apnoetiškumo (71 iš 80 šalių), tik 41 iš 71 rekomendacijos apibrėžė tikslią PaCO tikslinę vertę₂, ir jis padarė išvadą, kad jei buvo priimta apnėjos dokumentacijos prielaida, naudojant hiperkapniją maksimaliam kvėpavimo centrų stimuliavimui, galima daryti išvadą, kad pusėje šalių apnėjos testas nebuvo atliktas tinkamai. Tikslus PaCO lygis₂, kuris turi būti pasiektas, vis dar nežinomas, bet Amerikos neurologijos akademijos kriterijai nustato įvairias prebėjos išbandymo sąlygas ir tvarką bei priima PaCO lygį.₂ didesnė arba lygi 60 mmHg. JK kriterijai reikalauja PaCO vertės₂ lygus 6,65 kPa (50 mmHg. str.).

Būtinos sąlygos smegenų mirties diagnozavimui

Keletas sutrikimų imituoja smegenų mirtį ir gali sukelti klaidingą diagnozę. Šių sąlygų nebuvimas turi būti patvirtintas, o prieš pradedant taikyti smegenų mirties kriterijus, atsižvelgiama į šiuos veiksnius.

Giliai koma

Pacientas turi būti gilioje komoje, todėl turi būti nustatyta koma. Organinių smegenų pažeidimas turi būti patvirtintas kaip prielaida diagnozuoti smegenų mirtį. Reikia atmesti vaisto intoksikaciją, sunkius elektrolitų, rūgšties ir endokrininius sutrikimus, hipotermiją ir kitus paprastai gydomus sutrikimus.

Kūno temperatūra

Nutraukus smegenų kamieną ir hipotalamus funkcijas ir visiškai atskiriant stuburo smegenis nuo supraspinalinių smegenų struktūrų, pacientas tampa poykiloterminiu, o kūno temperatūra yra linkusi į hipotermiją, net ir esant stipriajam pašildymui. Kadangi hipotermija slopina centrinės nervų sistemos funkciją ir sukelia klaidingą smegenų mirties diagnozę, kūno temperatūra turi būti normaliose ribose (t. Y., Prieš pradedant taikyti smegenų mirties kriterijus, reikia koreguoti hipotermiją).

Širdies ir kraujagyslių šoko trūkumas

Kai padidėja intrakranijinis spaudimas, dėl Cushing fenomeno atsiranda sisteminė arterinė hipertenzija. Po to staiga sumažėja kraujospūdis dėl staigių vazomotorinių efferentinių takų pertraukų nuo smegenų kamieno ir hipotalamos iki nugaros smegenų. Hipotenzija dažniausiai spontaniškai išnyksta per kelias dienas, atkuriant stuburo smegenų vazomotorinių neuronų aktyvumą. Hipotenzija gali sukelti smegenų perfuzijos sutrikimą, dėl kurio prarandama elektroencefalografinė veikla, o tai sukelia klaidingą diagnozę. Taigi, norint pasiekti santykinę normotenziją, reikia apsvarstyti vazopresorių skyrimą; Vazopresoriaus terapija kartais atkuria elektroencefalografinę veiklą nustatant smegenų mirtį.

Klinikinė smegenų mirties diagnozė

Rekomendacijos ir klinikinė diagnozė smegenų mirčiai nustatyti skiriasi įvairiose šalyse ir tarp JAV ir Kanados institucijų. Tačiau šis principas atrodo panašus ir klinikinė smegenų mirties diagnozė turėtų būti atliekama 3 etapais:

nustatyti ligos priežastį;

tam tikrų potencialiai grįžtamų sindromų, kurie gali sukelti panašius į smegenų mirtį, pašalinimas;

smegenų mirties klinikinių požymių demonstravimas: koma, smegenų kamieno refleksas ir apnėja.

Patvirtinantys smegenų mirties nustatymo bandymai ne visada būtini, tačiau jie yra pageidautini, ypač kai klinikinis vaizdas yra painus. Apskritai, norint nustatyti smegenų mirties diagnozę, reikia atlikti 2 tyrimus, atskirti ne mažiau kaip 6 valandomis. Dauguma kodų nurodo, kad klinikinę diagnozę turi patvirtinti du ar trys gydytojai, kurie nėra susiję su transplantacijos skyriumi, ir bent vienas Iš gydytojų turi būti neurologijos, neurochirurgijos ar anesteziologijos specialistas.

Smegenų mirtis: patvari vegetacinė būsena

Smegenų mirtis, vadinamoji patvari vegetacinė būklė, reiškia smegenų žievės funkcijos nutraukimą. Smegenų kamieno funkcijos, kvėpavimo centrų kontrolė, autonominė nervų sistema, endokrininė sistema ir imuninė sistema yra gyvybiškai svarbios gyvybei palaikyti. Nors žievės EEG yra ant izolino, paprastai jis „užterštas“ kaktos elektromografine veikla - veido nervo funkcijos išsaugojimo smegenų kamiene požymis. Nuolatinė vegetacinė būsena yra negrįžtamas sąmonės netekimas, bet ne negrįžtamas gyvenimo ar gyvenimo mechanizmo atėmimas; šios valstybės pacientai gali išgyventi mėnesius ar metus. Sąvoka „smegenų mirtis“ kartais klaidingai naudojama smegenų mirčiai, įskaitant smegenų kamieną.

Smegenų mirtis tradiciškai nebuvo priimta kaip mirties ekvivalentas. Tačiau kai kurie teigia, kad smegenų mirtis turėtų būti priimta kaip individo mirtis, nes svarbiausi gyvenimo elementai yra organizuotos žinios ir „individualumas“ kaip unikalios žmogaus gyvenimo savybės, kylančios iš smegenų. Šios koncepcijos problema yra ta, kad smegenų disfunkcijos pastovumas daugumoje klinikinių aplinkybių negali būti lengvai prognozuojamas ir kelia grėsmę sunkių senatinių sutrikimų ir psichikos atsilikimo apraiškų, kurios gali rimtai pakenkti aukštesnėms nervų funkcijoms. Iš 40 pacientų, kuriems buvo skirta nuolatinė vegetacinė būklė, 17 (43%) buvo laikomi neteisingais diagnozėmis; jie žinojo apie aplinką ir sugebėjo bendrauti.

Visame pasaulyje transplantacijai skirtų kūdikių organų trūkumas lėmė vis didesnį potencialų anencefalų, gimusių be priekinės smegenų ir didelių smegenų, naudojimą, tačiau su pradine funkcine smegenų medžiaga. Natūrali įvykių eiga yra ta, kad pusė vaisių miršta gimdoje, o apie 95% gyvų gimdymų dažniausiai miršta per 7 dienas. 1995 m. Amerikos medicinos asociacijos etikos ir teismų taryba palaikė gyvų anencepalinių kūdikių naudojimą kaip organų donorus, nors ši pozicija prieštarauja „mirusių donorų taisyklės“ teisiniam ir etiniam taikymui. Jis teigė, kad naujagimių antefalai neabejotinai skiriasi nuo žmonių, kurie yra patvarios vegetacinės būklės, kūdikiams, sergantiems sunkia neurologine žala, ir vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems sunkia demencija, nes anencefalai niekada nebuvo sąmoningi ir neturėjo galimybės kada nors būti sąmoningi.. Tačiau 1996 m. Jis sustabdė savo nuomonę dėl abejonių dėl kai kurių naujagimių diagnozės ir sąmonės suvokimo. 1961 m. Iš naujagimio anencepalio pirmą kartą buvo atliktas inkstų persodinimas, o po to buvo bandoma atlikti širdies transplantaciją. Tačiau Vakarų šalys, išskyrus Vokietiją, mano, kad kūdikių anencepalas yra teisiškai gyvas tol, kol veikia smegenų kamienas.

CNS struktūroms, svarbioms smegenų mirties nustatymui, nėra nugaros smegenų. Histologiniai tyrimai parodė, kad smegenų mirties atvejais stuburo smegenys yra labiausiai gerai išlikusi centrinės nervų sistemos dalis, o rezultatai svyravo nuo visiškai normalios histologijos iki edemos, neuronų praradimo, neurolizės ir retai širdies priepuolio.

Pacientai su mirusiais smegenimis rodo spontaniškus ir refleksinius judesius. Spontaniniai kūno judesiai gali būti stebimi apnoetinio tyrimo metu, kai organizmas ruošiasi transportuoti, odos pjūvio metu pašalinti organus arba sinchroniškai su kvėpavimu, atliekamu mechanine ventiliacija. 5 iš 60 smegenų mirties atvejų po galutinio ventiliatoriaus išjungimo arba apnoetinių testų metu, Ropperis pranešė apie keistus, tariamai nukreiptus viršutinių galūnių judesius, vadinamus Lazaruso simptomu, kai rankos, esančios ant pacientų pusių, greitai sulenkė į krūtinę, pečiai sumažėjo, o kai kuriems pacientams rankos perėjo arba buvo nukreiptos žemiau smakro. Saposnik ir skambinkite. pranešė, kad 15 (39%) iš 38 pacientų, kurie atitiko smegenų mirties kriterijus, atliko spontaninius arba refleksinius judesius; pirštų sukrėtimas buvo labiausiai paplitęs judėjimas, banguotas kojų lenkimas, trigubos lenkimo reakcijos, Lazaruso simptomas, pronacijos išplėtimo refleksas ir veido myokimia. Medicinos personalas turi prisiminti, kad pacientas gali judėti atsakydamas į stimuliavimą ir kad chirurginėms procedūroms reikalinga visa mioplegija, kai yra smegenų mirtis.

Diskusijos dėl vaikų

Vaikų smegenys yra besivystantis organas, ir manoma, kad nervų sistemos anatominis vystymasis tęsiasi iki dviejų metų ar pirmojo gyvenimo dešimtmečio. Per šį laikotarpį taip pat keičiasi pažeidžiamumo į pažeidimus modeliai ir įvairios reakcijos į savęs žalojimą. Be to, atvirų šukuosenų ir atvirų siūlių buvimas mažuose vaikams daro kaukolę tempimo ertmėje. Intrakranijinis slėgis negali viršyti vidutinio arterinio spaudimo, o smegenų kraujotaka tęsiasi. Visuotinai pripažįstama, kad vaikų smegenys yra labiau atsparios mirtingumui, nors ši problema yra prieštaringa ir trūksta įtikinamų klinikinių dokumentų.

Padidėjo poreikis supaprastinti sprendimą dėl gyvenimo pabaigos ir organų surinkimo kūdikiams ir vaikams. 1987 m. Vaikų smegenų mirties nustatymo darbo grupė palaikė „įstatymą dėl mirties apibrėžimo“ ir pasiūlė „Rekomendacijos dėl smegenų mirties nustatymo vaikams“. Skirtumai nuo suaugusiųjų kriterijų yra trys atskiri ilgesni stebėjimo laikotarpiai, priklausomai nuo vaikystės, ir dviejų patvirtinamųjų EEG arba vieno EEG su patvirtinančiu radionuklidų angiografija poreikis. Paprastai sutariama, kad, be labai ankstyvo, ankstyvo gimimo, šie smegenų mirties kriterijai gali būti taikomi visą laiką gyvenantiems naujagimiams, kūdikiams, vyresniems nei 7 dienoms, vaikams ir suaugusiems, jei stebėjimo laikotarpis yra pratęstas mažiems vaikams. Tačiau buvo pateikta keletas pranešimų, kurie prieštarauja šiai idėjai. Pavyzdžiui, kai kurie mokslininkai rekomendavo apnoetiškam tyrimui kūdikiams ir vaikams, kad reikia pasiekti PaSO₂ didesnis nei 12,0 kPa, nes anglies dioksido riba, reikalinga apnėjos nustatymui vaikams, kartais yra didesnė nei suaugusiųjų.

Ashwal ir Sema-Fonseca pabrėžė, kad smegenų mirtis gali būti diagnozuota naujagimiams (net jaunesniems nei 7 dienoms), jei stebėjimo laikotarpis diagnozei patvirtinti buvo pratęstas iki 48 valandų; bet jei EEG buvo izoelektrinis arba smegenų kraujotakos tyrimas nenustatė kraujotakos, stebėjimo laikotarpis gali būti sutrumpintas iki 24 valandų, taip pat pasiūlė, kad tas pats laikotarpis būtų taikomas ankstyviems kūdikiams. Tačiau specialioji darbo grupė neįtraukė jaunesnių nei 7 dienų kūdikių nuo rekomendacijų. Yra susirūpinimas dėl smegenų mirties naujagimiams diagnozavimo.

Buvo pranešta, kad priešlaikinis kūdikis, turintis intraventrikulinį kraujavimą per 2 gyvenimo dienas, nerodė smegenų kamieno refleksų, apnėjos ir atoniškumo, bet niekada nebuvo kliniškai mirusių smegenų, ir kad 15 iš 20 naujagimių, kuriems buvo izoelektrinis EEG, išliko dalinė klinikinė smegenų funkcija. Kadangi šios rekomendacijos buvo paskelbtos, buvo pranešta apie didelius praktikos skirtumus arba šių rekomendacijų pažeidimus. Mejia ir skambinkite. ištyrė smegenų mirties ir organų pašalinimo nustatymo pediatrijoje intensyviosios terapijos skyriuose skirtumus. Nors apnėjos tyrimas buvo laikomas svarbiausiu smegenų mirties kriterijumi net ir vaikams, jis nebuvo atliktas 23 (25%) iš 93 mirusių smegenų pacientų, o apnėjos testavimo metodai neatitiko 20 pacientų smegenų mirties nustatymo rekomendacijų. (22%). Keturiems iš 30 pacientų, jaunesnių nei 1 metų, nebuvo patvirtinamojo testo. Jie padarė išvadą, kad smegenų mirties nustatymo praktikos įvairovė gali atspindėti dokumentacijos skirtumus, trūksta žinių apie rekomendacijas arba nesutikti su gairėmis.

Smegenų kaip centrinio integratoriaus teorija

Koncepcija, kad smegenų mirtis yra lygi žmogaus mirčiai, daugiausia grindžiama „smegenimis kaip centriniu organizmo integratoriumi“. Kai smegenys miršta, kūnas nebėra integruotas organizmas, bet paprastas ir sparčiai mažėjantis organų rinkinys, praradęs amžinai sugebėjimą dirbti kaip suderinta visuma. Anksčiau buvo manoma, kad pacientams, sergantiems smegenų mirtimi, širdies sustojimas neišvengiamai įvyksta per trumpą laiką (paprastai per 1 ar 2 savaites), nepriklausomai nuo gyvybės palaikymo intensyvumo.

Tačiau buvo pripažinta, kad ne visi mirusiųjų smegenys per trumpą laiką neišvengiamai pablogėja iki širdies ir kraujagyslių sukrėtimo, o kai kurie iš jų rodo pakankamą kūno vientisumą per kelias savaites ar mėnesius (daugiau kaip 14 metų vienoje byloje), jei jiems suteikiama tinkama gyvybinė parama.. Be to, mirusių smegenų pacientai gali įsisavinti maistines medžiagas, pašalinti medžiagų apykaitos produktus, kovoti su infekcija, išgydyti žaizdas, nešioti nėštumą ir pan. be smegenų kontrolės. Zapperetti ir skambinkite. Teigiama, kad „centrinio integratoriaus“ teorija labiau remiasi tuo, ką mes manome, pagal apibrėžimą, turėtų atsitikti su mirusių smegenų pacientais, nei galima stebėti kliniškai.

Smegenų mirties nustatymo politikos ir praktikos kintamumas

Nors smegenų mirties sąvoka, apibrėžianti asmens mirtį, yra plačiai pripažįstama, politikos ir praktikos skirtumai tarp šalių ir net šalies viduje, t.y. tarp valstybių ir ligoninių. Wijdicks pranešė, kad iš 80 tiriamų šalių teisiniai organų transplantacijos standartai buvo nustatyti 55 šalyse (69%), o praktinės rekomendacijos dėl smegenų mirties suaugusiems buvo 70 šalių (88%). Visos rekomendacijos aiškiai parodė trukdančių veiksnių, negrįžtamos komos, motorinio atsako nebuvimo ir smegenų kamieninių refleksų trūkumo, tačiau stebėjimo laikotarpiu buvo reikšmingų apnėjos testavimo metodo skirtumų, šių gydytojų kiekio ir reikiamos kompetencijos bei patvirtinamųjų tyrimų poreikio. Be to, kadangi smegenų mirtis Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Kanadoje daugiausia priklauso nuo atskirų ligoninių, tarp ligoninės politikos ir rekomendacijų dėl smegenų mirties buvo pastebėti reikšmingi skirtumai. Wijdicks ir kiti mokslininkai pabrėžė būtinybę standartizuoti smegenų mirties neurologinio apibrėžimo praktiką. Taip pat buvo pranešta apie įvairias pediatrijos praktikas ir smegenų kamieno mirties kriterijaus nustatymą Jungtinėje Karalystėje, nepaisant to, kad egzistuoja aiškios bandymų atlikimo gairės.

Patvirtinantys smegenų mirties tyrimai

Tyrimai, patvirtinantys smegenų bioelektrinio aktyvumo praradimą arba smegenų kraujotakos nutraukimą, ne visada būtini suaugusiesiems, tačiau yra griežtai rekomenduojami vaikams, ypač jaunesniems nei 1 metų. Kai kuriose Europos šalyse, Vidurio Amerikoje, Pietų Amerikoje ir Azijoje patvirtinantys bandymai reikalingi pagal įstatymus. Jungtinėse Valstijose testų pasirinkimas priklauso nuo gydytojo nuožiūra. Jauni ir partneriai pasiūlė kriterijus, kuriais remiantis būtų galima atlikti geriausius pagalbinius bandymus:

Nėra jokių „klaidingų teigiamų“ atvejų; t.y. kai bandymas patvirtina „smegenų mirtį“, neturėtų būti susigrąžinta ar atsigaunama.

Bandymas turi būti nepriklausomas, kad būtų galima nustatyti, ar yra ar nėra smegenų mirties.

Bandymas turi būti atsparus „klaidų faktoriams“, pvz., Vaistų ar medžiagų apykaitos sutrikimų poveikiui.

Bandymas turėtų būti standartizuotas technologijose, metoduose ir rezultatų klasifikavime.

Bandymas turėtų būti prieinamas, saugus ir lengvai taikomas. Testavimas neturėtų apsiriboti tik keliais mokslinių tyrimų centrais; idealiu atveju jis gali būti naudojamas bet kuriame intensyviosios terapijos skyriuje, o metodas turėtų būti patikimas ir lengvai įvaldomas.

Visais atvejais patvirtinamieji tyrimai turi būti atliekami kartu su atitinkamu klinikiniu įvertinimu.

Elektroencefalografijos įrašymas

EEG yra plačiausiai prieinamas neurofiziologinis tyrimas, kuris daugelyje šalių ir institucijų yra naudojamas kaip patvirtinantis smegenų mirties tyrimas („visos smegenų“ mirtis). Bioelektrinio smegenų aktyvumo praradimas, kaip parodyta EEG (t.y., izoelektrinis EEG), yra patikimas patvirtinantis galvos smegenų mirties tyrimas. Tačiau reikia išspręsti kai kuriuos klausimus. Izoelektrinis EEG gali būti aptiktas po vaisto intoksikacijos (klaidingo teigiamo), pavyzdžiui, apsinuodijimo barbitūratais atveju, ir, atvirkščiai, likęs elektrinis aktyvumas gali išlikti po smegenų kamieno ar net kai kurių pacientų, kurie atitinka klinikinius smegenų mirties kriterijus (klaidingai neigiamas).

EEG aktyvumo arba EEG tylos nebuvimas apibrėžiamas kaip elektroencefalografinės veiklos nebuvimas virš 2 μV / mm, kai įrašą atlieka odos elektrodai, esantys 10 cm ar daugiau atstumu, o atsparumas interelektrams yra mažesnis nei 10 000 omų, bet didesnis kaip 100 omų.

Sukeltas potencialas

Smegenų mirčiai diagnozuoti naudojami trumpalaikiai galvos smegenų kamieno (ASR) ir somatosensorinių sukeltų vidutinio nervo potencialo potencialai. Skirtingai nuo EEG signalų, raminamieji preparatai ir anestetikai turi minimalų poveikį ankstyviesiems AAC ir SSEP komponentams. Tačiau vaistai ir medžiagų apykaitos sutrikimai paveikia vidutinius ir vėlyvus AAC ir SSEP komponentus. KSVP - signalai, sukurti akustiniuose nervuose ir smegenų kamiene po akustinio stimulo. ASCR sudaro 5 atpažįstamos bangos, sukurtos iš specifinių smegenų kamieno struktūrų, esančių palei klausos takus:

I banga - aštuntojo nervo veiksmo potencialas;

II banga - aštuntasis nervas ir cochleariniai branduoliai;

III banga - apatinis tiltas, įskaitant viršutinį alyvą;

IV ir V bangos yra viršutinis tiltas ir vidurio smegenys, aukštyn palei apatinę dvigubą flanšą.

Smegenų kamieno sutrikimus galima nustatyti naudojant ASCR. III – V arba II – V bangų arba abiejų pusių neatkuriamo KSVP nebuvimas laikomas smegenų mirtimi, nors kartais banga. Išankstinis kurtumas ar rimta periferinio klausos sistemos žala gali lemti klaidingą teigiamą rezultatą.

Po periferinio nervo elektrinės stimuliacijos, SSEP bangos atsiranda iš nervų struktūros, esančios afferentiniuose somatosensoriniuose takuose: brachinio plexo, viršutinio kaklo nugaros smegenų, stuburo šlaunies šerdies, talamo branduolio branduolių ir sensorinės žievės. „Praktiniai parametrai smegenų mirties nustatymui suaugusiesiems“, paskelbti Neurologijoje, rekomendavo dvišalį N20-P22 reakcijų nebuvimą, stimuliuojant vidutinį nervą kaip patvirtinamąjį laboratorinį tyrimą. Facco ir skambinkite pranešė, kad papildomų komponentų N13 nebuvimas, kuris yra postinaptinis aktyvumas centrinėje gimdos kaklelio nugaros smegenų medžiagoje, arba N13 / P13 disociacija, buvo patikimas, kad būtų patvirtinta smegenų mirtis. Šie mokslininkai taip pat rekomendavo bendrai naudoti AAC ir SSEP, kad nustatytų smegenų mirtį. „Sonoo“ laikė, kad potencialo N18, kuris, kaip manoma, atsirado pleišto formos branduolio oblongata, praradimas yra patikima indikacija smegenų mirties diagnozei.