Intracerebrinis kraujavimas.

Smegenų kraujavimas (intracerebrinis parenchiminis kraujavimas).

Intracerebrinis parenchiminis kraujavimas (IUD) - kraujo nutekėjimas iš kraujagyslių dugno į įvairių smegenų dalių (GM) medžiagą, susidarant hematomai (ribojamas jo kaupimasis) arba hemoraginis (kraujo) mirkymas.

ICD-10 kodas yra I61.

Šis kraujas yra daugiausia iš arterinio tipo kraujagyslių, retiau - iš venų. Yra ne tik izoliuotų IUD, bet ir jų derinys su intratekaliniu (epiduriniu, subduriniu, subarachnoidiniu) ir intraventrikuliniu.

Intracerebrinio kraujavimo priežastys:

• trauminis smegenų pažeidimas (iki 0,5% visų atvejų);
• depresiniai kaukolės kaulų lūžiai;
• arterinė hipertenzija (hipertenzija) kaip pagrindinė visų trauminių smegenų kraujavimų priežastis (iki 60%);
• įgimtos kraujagyslių sienelių anomalijos (GM kraujagyslių aneurizma);
• uždegiminiai kraujagyslių pokyčiai (vaskulitas);
• arterioveninės anomalijos (įgimtas ryšys tarp arterijų ir venų, kurios nėra normoje);
• vaistinių preparatų perdozavimas iš antikoaguliantų arba trombolizikų;
• kraujotakos sistemos ligos (policitemija, trombocitopenija, leukemija, nes dažnai atsiranda trombozinių ir hemoraginių komplikacijų);
• Įgimtos kraujo ligos (hemofilija užima ypatingą vietą, nes šioje ligoje 20–30 proc. IUD sergančių pacientų yra mirties priežastis);
• piktnaudžiavimas alkoholiu (šiuo atveju smegenų kraujavimų raida yra kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas ir trombocitų sumažėjimas);
• narkotikų vartojimas, ypač kokainas ir metamfetaminas.

Jei susidaro visa hematoma, atsiranda intrakranijinio slėgio padidėjimas, kurio metu GM talpyklose yra suspaudžiami, todėl smegenų srities išemija ir edema vystosi šiuo metu, o tai dar labiau padidina spaudimą kaukolės viduje. Sukurtas vadinamasis užburtas ratas.
Hematomos smegenų pusrutuliuose yra suskirstytos į mažas (jei kraujavimas yra mažesnis nei 40 cm3) ir didelis (jei tūris viršija 40 cm3).

Kraujavimas smegenyse ir jo simptomai.

Kompiuterinės tomografijos intracerebrinis kraujavimas.

Paprastai smegenų kraujavimo simptomai staiga pasireiškia arba sužalojimo fone, arba su stipriu fiziniu ar psicho-emociniu stresu (tada veidas jaučiasi šilumos, skausmas galvos, aplinka atrodo raudona šviesa) su neryškiu „šviesos atotrūkiu“.

Staigiai pasireiškia galvos skausmas ir vėmimas, o vėliau padidėja kvėpavimo judesiai ir širdies ir kraujagyslių susitraukimai, sutrikdoma sąmonė (nuo svaiginimo ir stuporiaus iki koma), maždaug 10% atvejų, kai yra epilepsijos priepuoliai.

• sąmonės sutrikimas
• hormetonijos vystymasis - periodiškai atsirandantys toniniai spazmai, stipriai padidėję galūnių raumenų tonusą
• dekerebravimo standumas - raumenų tonuso padidėjimas, turintis didžiąją dalį ekstensorių; vegetatyviniai simptomai).

Kai kraujas patenka į bazinius branduolius ir vidinę kapsulę, kontralateriška hemiplegija, hemianastezija, hemianopija (judėjimo trūkumas, jautrumas ir dvišalis aklumas, lyginant pusę regėjimo lauko priešingoje kūno pusėje), atsiranda veido ir liežuvio raumenų centrinis tipas, jei paveikiamas dominuojantis pusrutulis. (kalbos funkcijos pažeidimas ar trūkumas) ir kūno schemos pažeidimas.

Su kraujo išsiskyrimu į talamus taip pat atsiranda kontralaterinė hemianestezija, hemianopija ir hemiateksija (judesių koordinavimas priešingoje pusėje), rečiau - hemiparezė, amnezija, mieguistumas ir apatija.
Esant hemoragijai smegenyse, gyvybinių funkcijų sutrikimai, galvos smegenų branduolio pažeidimo simptomai, parezė ir kintamieji sindromai atsiranda (galvos nervų pažeidimų deriniai žalos pusėje su variklio laidumo tipo sutrikimais ir jautriomis funkcijomis priešingoje ugnies pusėje). Be to, yra strabismus, anisocoria (skirtingo dydžio mokiniai), mydiazė (išsiplėtę mokiniai), nistagmas (priverstinio pobūdžio akių judesiai).

Jei kraujas pilamas į puodus, atsiranda miozė (mokinių susitraukimas), akies parezė į smegenų pažeidimą, t.y. paralyžiuotos galūnės, įvairių tipų padidėjęs raumenų tonusas arba ankstyvoji atonija (jei paveiktos apatinės tilto dalys), Parino simptomas (nesugebėjimas ieškoti kartu su mokinių reakcijų nebuvimu).
Kai smegenų kraujavimas iš smegenų sukelia sunkų galvos svaigimą, nistagmą, miozę, pasikartojančius vėmimus, raumenų atoniją, ataksiją, aštrius skausmus galvos ir kaklo gale.

Intraventrikulinė kraujavimas, smegenų skilvelių tamponadas.

Kraujavimas smegenų skilveliuose yra gana retas, galvos traumos iki 3%. Kad kraujas patektų į skilvelius, būtina pažeisti ependiją (skilvelių sienelių pamušalą), choroidinį plexus, paraventrikulinę (kasos) skilvelio sritį arba pačią sieną.

Jis susikaupia skilveliuose, tiek mažais kiekiais, tiek iki pilno tamponado (užpildymo), kuris sutrikdo cerebrospinalinio skysčio nutekėjimą ir veda prie okliuzijos. Toks kraujo srautas yra didžiausias ir veda prie staigaus sąmonės depresijos, vegetatyvinių ir meninginių simptomų atsiradimo ir gali baigtis mirtinai pacientui.

Gydymas intracerebriniu kraujavimu.

Kai intracerebrinė hematoma yra mažesnė nei 3 cm, nėra smegenų edemos su dislokacija ir kompiuterinės tomografijos galimybės dinamišku režimu, rekomenduojama skirti vaistų terapiją, prieš kurią galima pasiekti smegenų simptomų regresiją ir sumažinti skilvelių suspaudimą.

Pagrindinis gydymas yra chirurginis.

Osteoplastinė trepanacija, smegenų ploto išsiskyrimas per hematomą ir jos pašalinimas, po to plovimas.

Intracerebrinio kraujavimo pasekmės.

IUD gali komplikuoti smegenų edema, jos suspaudimas su tolesniu dislokavimu (poslinkiu), smegenų skysčio erdvių užsikimšimu ir kraujo proveržiu į skilvelius. Apskritai mirtingumas siekia 80%.

Prognozė priklauso nuo smegenų kraujotakos dydžio, vietos, derinio su kitų tipų hematomomis, kaip sunkus kamieno sindromas, paciento amžius, su juo susijusios ligos, koks laikas po incidento medicininės priežiūros ir kaip reabilitacija atliekama po incidento. Parodyta, kad laiku pašalinus izoliuotas intracerebrines hematomas ir kokybiškai atsigavus, galima pasiekti gerą socialinę gerovę.

Taigi, hemoragijos poveikio smegenyse sunkumas tiesiogiai priklauso nuo to, ar laiku gaunamas specializuotas gydymas, tinkamas reabilitacijos priemonių skaičius ir rūpinimasis paciento giminaičiais ir artimaisiais.

Teksto autorius: gydytojas-pavaldininkas Belyavskaja Alina Alexandrovna.

Hemoraginė smegenų insultas: priežastys, simptomai ir gydymas

Hemoraginis insultas yra smegenų ar smegenų gleivinės kraujavimas. Ši liga susijusi su ūminiais smegenų kraujotakos sutrikimais. Daugelyje regionų sergamumas ir mirtingumas nuo ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų Rusijoje yra pirmaujanti. Mirtingumas hemoraginiu insultu siekia 75-90%. Kiekvieną su puse minutės rusas išsivysto insultą.

Šie rodikliai kalba už save: problemos aktualumas yra neabejotinas. Išsamiau apsvarstykime, kokia liga tai yra, kas sukelia jo atsiradimą ir kokias priežastis galima nustatyti. Taip pat primename, kad gydymą turi paskirti tik pakankamai kvalifikuotas gydytojas.

Priežastys

Tarp labiausiai paplitusių priežasčių yra:

• visų pirma yra hipertenzija (galbūt kartu su ateroskleroze) - t.y. aukštas kraujo spaudimas;
• simptominė hipertenzija (kurią sukelia inkstų ligos, endokrininiai organai);
• sisteminės alerginės ir infekcinės-alerginės kraujagyslių ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, periarteritas nodosa, vaskulitas, arteritas ir tt);
• smegenų aneurizma, apsigimimai (įgimtos, rečiau įgytos patologinės sąsajos tarp venų ir arterijų);
• hemoraginė diatezė (koagulopatija);
• smegenų sužalojimas;
• piktybiniai navikai;
• sepsis;
• uremija.

Kraujavimas vyksta skirtingais mechanizmais.

Vienu atveju, kai kraujospūdis pakyla (dažniausiai staiga, staiga ir dideliu skaičiumi), laivo plyšimas, kurio siena yra atskiedžiama patologiniu procesu, ir kraujas masyviai pilamas į aplinkinius audinius, kad susidarytų intracerebrinė hematoma.

Hematoma yra kraujo ertmė, ji susidaro per kelias minutes. Su šio tipo hemoraginiu insultu dažnai atsiranda kraujo proveržis smegenų skilveliuose arba subarachnoidinėje erdvėje. To pasekmė gali būti venų nutekėjimo, skysčio cirkuliacijos, smegenų edemos, padidėjusio intrakranijinio spaudimo pažeidimas. Ir tai, savo ruožtu, veda prie smegenų dislokacijos (poslinkio), svarbių smegenų kamieno struktūrų, kurios yra atsakingos už kvėpavimo ir širdies veiklos reguliavimą. Visos šios pavojingos hemoraginės insulto komplikacijos gali būti mirtinos, o tai paaiškina proceso sunkumą.

Kitais atvejais lėtai ir palaipsniui dėl vienos iš minėtų ligų kraujagyslių sienelių pralaidumas pasikeičia, kraujas „prisotina“ aplinkinius smegenų audinius. Tada šie kraujo prisotinti židiniai susilieja. Šio tipo hemoraginis insultas gavo diapedesų kraujavimą. Padidėjęs kraujospūdis šiuo atveju taip pat gali tapti trigeriu.

Simptomai

Yra dviejų tipų hemoraginis insultas: parenchiminis kraujavimas (ty smegenų audinio storis) ir subarachnoidinis kraujavimas (ty po smegenų apvalkalu).

Parenchiminis kraujavimas

Dažniau ši liga paveikia darbingo amžiaus žmones (40–60 metų). Paprastai pradžia yra staiga. Staiga, atsižvelgiant į kai kuriuos provokuojančius veiksnius (fizinį, emocinį stresą, alkoholį), yra staigus galvos skausmas. Pacientai tai vadina „staigiu smūgiu“. Kartais tuo pačiu metu su skausmu iš karto prarado sąmonę ir pacientas krenta. Sąmonės sutrikimo gylis skiriasi: nuo apsvaiginimo iki komos. Kai kuriais atvejais prieš smūgį jaučiamas kraujo skubėjimas į veidą, daiktai yra raudoni arba „per rūko“.

Galvos skausmas dažnai lydi vėmimą, psichomotorinį jaudulį. Oda yra hipereminė (užpildyta krauju), dažnai yra ryškus prakaitavimas, pulsas yra įtemptas, tachikardija, kraujospūdis padidėja iki 180–200 mmHg. Str. ir daugiau. Kvėpavimas yra sutrikęs: tampa dažnas, knarkimas, sunku iškvėpti ar įkvėpti. Gali būti patologinių kvėpavimo tipų: Cheyne-Stokes, Kussmaul.
Atsiranda simptomai, būdingi tokioms ligoms kaip meningitas. Kai parenchiminis kraujavimas, jie yra išreikšti vidutiniškai, retkarčiais.

Galbūt epilepsijos priepuolio forma.

Kartu su smegenų, autonominiais ir meningaliniais simptomais taip pat atsiranda vadinamieji židinio simptomai. Tai yra simptomai, rodantys kraujavimo lokalizaciją. Kiekvienas smegenų regionas yra atsakingas už konkrečią funkciją. Šios sritys buvo ištirtos, o disfunkcija leidžia nustatyti pažeidimo vietą, kuri naudojama vietinėje diagnozėje.

Yra trijų tipų kraujavimas.

1. Pusrutulio kraujavimas. Hemiparezė pasireiškia (silpnumas vienoje kūno pusėje - kairėje arba dešinėje) arba hemiplegija (visiškai nėra raumenų jėgos) priešingoje pusėje prieš kraujavimą. Tose pačiose galūnėse prarandamas jautrumas, pasikeičia raumenų tonai (gali sumažėti ir gali padidėti). Akių paralyžius išsivysto, kai akys atsitraukia priešinga paralyžiuotų galūnių kryptimi. Apie šį simptomą jie sako - „pacientas žiūri į židinį“. Ty akys nesiriboja tiesiai į priekį, bet pasuktos į kairę arba į dešinę. Jei paciento sąmonė netrukdoma, galima aptikti kalbos sutrikimą - gali būti sutrikdyta afazija (tiek kalbos supratimas, tiek reprodukcija), regos lauko sutrikimai - hemianopija (pacientas nemato kairiojo ar dešiniojo vaizdo pusės). Gebėjimas skaityti ir skaičiuoti gali sumažėti. Galbūt pacientas nesupranta jo būklės: pacientas neigia galūnių silpnumo buvimą, nors jis visiškai negali jų perkelti. Jei paciento sąmonė prarandama, pradinio tyrimo metu galima nustatyti simptomus, galinčius paskatinti insultą: išsipūtimas iš skruosto iškvėpimo metu („burės“ simptomas) paralyžiaus pusėje, sukant pėdą į išorę paralyžiaus pusėje, simptomas „plaktas“ (paralyžiuotas galūnių simptomas) lankstumas krenta greičiau), žemos refleksijos paralyžiuotoje pusėje, specifinių patologinių simptomų buvimas (Babinsky, Rossolimo, Zhukovsky, Gordon, Pussep ir kt. - tiriant neurologą).
2. Smegenų kraujavimas. Atsiranda galvos smegenų pažeidimų simptomai (atsiranda susuktas veidas, pasireiškia susiliejimas ar skirtingas strabizmas, liežuvis nukrypsta nuo vidurinės linijos, balsai atrodo nosies, žmogus gali užspringti maisto produktuose ir pan.), Širdies veikla ir kvėpavimas yra nedelsiant sutrikdyti. Tipiškas simptomas yra vadinamieji kintamieji sindromai: vienoje veido pusėje yra krano nervo pažeidimo požymių, o kitoje kūno pusėje aptinkamas hemiparezės ir (arba) jautrumo sutrikimas. Tetraparezė yra įmanoma - t.y. visų keturių galūnių paralyžius. Su kraujavimu smegenų tiltyje žvilgsnis paralyžiuojasi, kai akys atsigręžia į paralyžiuotas galūnes: „pacientas atsigręžia nuo dėmesio“. Gali būti arba mokinių susiaurėjimas, arba išplėtimas, apskritai judantis žvilgsnis arba „plūduriuojantis akių obuolių judėjimas“, rijimo, smegenų simptomų pažeidimas: stiprus nestabilumas ir nestabilumas, pacientas gali praleisti, kai bando paimti objektą. Tikrai simptomologija priklauso nuo to, kuri smegenų kamieno dalis bus kraujavimas.
3. Smegenų kraujavimas. Manoma, kad galvos svaigimas sukelia aplinkinių objektų apsisukimo jausmą, pykinimą, pakartotinį vėmimą, o ne pareikšti atleidimą. Pacientai skundžiasi dėl kaklo skausmo, kartais skausmo kakle. Beveik visada pasirodo meningaliniai simptomai, ypač ryškus kaklo raumenų standumas. Skleidžiamas difuzinis raumenų tono netekimas į atoniją (visiškas raumenų tono nebuvimas), smegenėlių ataksija, nistagmas. Nistagmas - tai akių obuolių priverstinis virpesis. Pacientai negali išlaikyti kelio, sustingti kaip girtas. Nuskaitytos kalbos išvaizda yra įmanoma: pertrūkis, trūkčiojantis, tarsi suskirstytas į atskirus fragmentus.

Su didelėmis hematomomis (kurių tūris viršija 30 kubinių centimetrų), esančių giliai smegenų audinyje, kraujas gali įsilaužti į smegenų skilvelių sistemą. Be to, smegenų kamieno ir smegenų kraujavimas linkęs perplauti kraują į smegenų skilvelius. Ši sąlyga yra pavojinga gyvybei. Klinikiškai tai lydi staigus bendros būklės pablogėjimas, akimirkinė koma. Yra būdingas bruožas, hormetonas (pseudovaskulinis). Šiuo terminu siekiama periodiškai padidinti raumenų tonusą galūnėse, kurių trukmė nuo kelių sekundžių iki kelių minučių. Vitalinės funkcijos greitai sutrikdytos: kvėpavimas ir širdies veikla. Paprastai po šių simptomų mirtis labai greitai vystosi.

Pagal patologinio proceso vystymosi greitį smegenyse yra keletas hemoragijos vystymosi galimybių:

• ūmus - dažniausiai. Per kelias sekundes ar minutes atsiranda neurologinių simptomų. Kartu su kraujo prasiskverbimu į smegenų skilvelių sistemą arba smegenų edemos atsiradimą su smegenų struktūrų dislokacija ir suspaudimu. Didelė mirties tikimybė;
• subakute - pradžia taip pat yra per kelias minutes, tada klinikiniai požymiai yra šiek tiek stabilizuoti, nėra įsiskverbimo ir dislokacijos simptomų. Po 2-3 dienų susidaro smegenų patinimas arba galimi pakartotiniai kraujavimai, kuriuos lydi būklės pablogėjimas;
• lėtinis - retas variantas, dažniausiai su diapezine mirkymas.

Subarachnoidinis kraujavimas

Šio tipo hemoraginis insultas išsivysto su kraujo įsiskverbimu į subarachnoidinę erdvę. Jis yra tarp smegenų membranų. Paprastai užpildytas smegenų skystis (cerebrospinalinis skystis).

Šis kraujavimas būdingas jauniems žmonėms (25–40 metų amžiaus) ir net vaikams, nes labiausiai paplitusi priežastis yra smegenų aneurizma.

Subarachnoidinį kraujavimą sukeliantys veiksniai:

• staigus ir greitas kraujospūdžio padidėjimas;
• staigus fizinis krūvis (svorio kėlimas, nuovargis su vidurių užkietėjimu, sunkus kosulys, lytinis aktas);
• psicho-emocinis stresas (tiek neigiamos, tiek teigiamos emocijos);
• ryškus venų nutekėjimo pablogėjimas naktį pacientams, kuriems yra ryškus smegenų kraujagyslių aterosklerozinis pažeidimas;
• greitai artėjanti kraujo ligų dekompensacija;
• trauminis smegenų pažeidimas.

Paprastai ligos pradžia yra ūmaus. Yra staigus galvos skausmas („nukentėjo galvos gale“), pykinimas ir vėmimas, gali pasireikšti epilepsija. Paprastai, prieš pradedant paciento kraujavimą, nieko nekelia. Retais atvejais pirmtakai gali būti, bet jie nėra specifiniai: galvos skausmas, akių skausmas, mirksintis prieš akis, triukšmas galva, galvos svaigimas.

Labai būdingas šio tipo hemoraginio insulto simptomas yra psichomotorinis susijaudinimas. Jis pasirodo kartu su kraujavimu ir trunka keletą dienų, tada pacientai šį laikotarpį beveik nepamiršta. Pirmosiomis valandomis pasireiškia meningaliniai požymiai, jie yra ryškesni nei su parenchiminiu kraujavimu: juslinių organų ir odos hiperestezija, nugaros raumenų standumas, Kernig, Brudzinsky, Kerera, Bechterew simptomai ir kt. Kūno temperatūra pakyla iki 38-39 ° C.

Tačiau trūksta židinio neurologinių požymių, nes kraujavimas tiesiogiai neaptinka smegenų audinio. Šis subarachnoidinis kraujavimas kliniškai skiriasi nuo parenchiminio.

Subarachnoidinis kraujavimas yra susijęs su refleksinio kraujagyslių spazmo atsiradimu. Angiospazmas paprastai pasireiškia 2-3 dienas, 7-10 dienų ir retai 14-21 dienos. Dėl to pablogėja paciento būklė ir atsiranda židininių simptomų.

Kraujo krešuliai subaracidoidinėje erdvėje gali užblokuoti smegenų skysčio nutekėjimo takus (veikti kaip tam tikras tamponus), kurie gali sukelti okliuzinę hidrocefaliją, tai yra, perteklių cerebrospinalinio skysčio kaupimąsi iš krūtinės ląstos. Tai yra gyvybei pavojinga būklė, nes ji taip pat lemia smegenų struktūrų dislokaciją su galimu mirtinu rezultatu. Vėlesniais laikotarpiais kraujo krešuliai smegenų skysčio erdvėje gali sukelti smegenų membranų susiliejimą su pagrindiniais smegenų audiniais, įtraukiant kraujagysles, kaukolės nervus (leptomeningitą).

Dažnai atsiranda kartotinis subarachnoidinis kraujavimas.

Diagnostika

Norint nustatyti paciento diagnozę, jei būklė leidžia, skundai ir anamnezė yra kruopščiai surinkti, atliekamas neurologinis tyrimas. Paprastai pakanka nustatyti smegenų kraujotakos pažeidimą. Tačiau, norint patvirtinti hemoraginį proceso pobūdį, būtina atlikti papildomus tyrimus. Tai yra smegenų CT arba MRT, smegenų skysčio punkcija juosmens lygyje. Be to, tokiems pacientams parodomas visas minimalus diagnostinių tyrimų diapazonas: EKG, kraujo, šlapimo ir kt. Laboratoriniai tyrimai. Tyrimų sąrašas gali skirtis, jis parenkamas individualiai.

Gydymas

Hemoraginės insulto gydymas yra suskirstytas į 2 tipus: pagrindinius ir specifinius.
„Basic“ tikslas yra stabilizuoti ir išlaikyti gyvybines funkcijas:

• kvėpavimo sutrikimų gydymas: nustatę kraujo dujų sudėties rodiklius, šie parametrai pataisomi. Parodytas deguonies įkvėpimas. Jei kvėpavimas yra reikšmingai sutrikęs, galima trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija;
• širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijų normalizavimas: tai apima kraujospūdžio ir širdies ritmo koregavimą. Pacientams, sergantiems hemoraginiu insultu, kraujo spaudimas turi būti palaikomas ne daugiau kaip 150/90 mm Hg. Metoprololis, kaptoprilas, klofeline, magnio sulfatas gali būti naudojamas kraujospūdžiui mažinti (t.y. naudojami trumpo veikimo vaistai). Jei arterinis spaudimas sumažėja, infuzijos terapija atliekama naudojant fiziologinį natrio chlorido tirpalą, reopolygluciną, hidroksietilo krakmolą, dopaminą, norepinefriną, dobutaminą. Jei nustatomi širdies ritmo sutrikimai, būtina konsultuotis su kardiologu ir paskirti tinkamus vaistus;
• vandens ir elektrolitų pusiausvyros sumažinimas iki normos: reologinių parametrų išlaikymas tinkamu lygiu, vengiant cirkuliuojančio kraujo tūrio mažėjimo, smegenų edemos prevencijos;
• kūno temperatūros sumažėjimas: jei temperatūra pakyla virš 37,5 ° C, naudokite paracetamolį, ibuprofeną, analizuojant difenidraminą;
• gliukozės kiekio kraujyje normalizavimas: jei indeksas yra didesnis nei 10 mmol / l (cukrinis diabetas), tada naudojamas insulinas. Jei gliukozės koncentracija yra mažesnė nei 2,8 mmol / l, į veną skiriamas 10% gliukozės tirpalas;
• tinkama mityba: jei pacientas yra sąmoningas ir gali valgyti, tada mityba rodoma padidėjusiu kalorijų kiekiu. Jei pacientas yra koma, parodomi specialūs intraveniniai tirpalai. Jei yra rijimo pažeidimas, tuomet ant paciento dedamas nazogastrinis vamzdelis, kuris maitinamas per jį (aspiracinės pneumonijos prevencija);
• gydymas smegenų edemoje: tai palengvina tinkama plaučių ventiliacija. Iš vaistinių preparatų buvo vartojami kortikosteroidai (deksametazonas), osmotiniai diuretikai (manitolis) kartu su lasix arba furosemidu, L-lizino escina, magnio sulfatu. Kad būtų išvengta smegenų edemos, būtina, kad paciento galva ir viršutinė liemens dalis būtų nuolat didinama 20-30 °;
• komplikacijų gydymas: kadangi hemoraginio insulto pacientai yra sunkūs stacionarai, kuriems reikia ilgą laiką miegoti, jie turi didesnę pneumonijos, giliųjų venų trombozės, plaučių tromboembolijos, šlapimo takų infekcijų ir gleivinės riziką. Visos šios sąlygos reikalauja diferencijuoto požiūrio į gydymą.

Specifinis hemoraginio insulto gydymas yra medicininė ir chirurginė intervencija. Operacijos yra nurodytos pacientams, sergantiems smegenų kraujavimu, o anarizmos plyšimas sukelia subarachnoidinį kraujavimą. Kitais atvejais chirurginio gydymo klausimas sprendžiamas individualiai.

• hemostazės stimuliavimas: naudojamas dicinonas, aminokapro rūgštis, traneksamo rūgštis;
• anti-fermentinių vaistų įvedimas: kontikal, gordoks;
• vazospazmo gydymas, dėl kurio sumažėja kraujo tekėjimas (vazospazmas) subarachnoidinio kraujavimo metu: naudojamas nimodipinas, magnio sulfatas.

Gydytojai iki šiol aptaria daugelį pacientų, sergančių hemoraginiais insultais, gydymo aspektus. Medicina ir toliau ieško veiksmingų priemonių ir metodų tokiai dažnai pasitaikančiai smegenų patologijai pašalinti kaip hemoraginė insultas.

Stroke video, jo priežastys ir pasekmės

Hemoraginis insultas su kraujavimu

Insultas

Hemoraginė insultas

Hemoraginis insultas yra smegenų kraujavimas, atsirandantis dėl kraujagyslių plyšimo dėl aukšto kraujospūdžio. Iš lotynų kalbos išverstas insultas reiškia „insultą“, hemo šaknis reiškia kraują, todėl teisinga parašyti hemoraginę insultą, o ne hemoraginę insultą. Hemoraginiu insultu aukštas kraujo spaudimas sukelia laivo plyšimą, nes arterijos siena yra nelygiai atskiedžiama (pavyzdžiui, tai gali sukelti aterosklerozė). Aukšto slėgio kraujas plečia smegenų audinį ir užpildo ertmę, todėl atsiranda kraujo navikas arba intracerebrinė hematoma. Toks kraujavimas dažnai atsiranda iki 40 metų.

Hemoraginės insulto priežastys

Hemoraginio insulto priežastys: dažniausia priežastis yra hipertenzija ir arterinė hipertenzija (85% atvejų); įgimtos ir įgytos smegenų kraujagyslių aneurizmos; aterosklerozė; kraujo sutrikimai; galvos smegenų kraujagyslių pokyčiai; kolagenozė; amiloidinė angiopatija; apsinuodijimas; avitaminozė. Dėl šių ligų sumažėja smegenų kraujagyslių (endotelio) sienų funkcionavimas ir padidėja jų pralaidumas.

Ir su aukštu kraujo spaudimu padidėja endotelio apkrova, kuri veda prie mikroaneurizmų ir aneurizmų (kraujagyslių krūties išnykimo). Jų susidarymui smegenų laivų eigos bruožas vis dar vaidina vaidmenį, jų šakotis 90 laipsnių kampu. Pagal lokalizaciją išskiriami parenchiminiai (pusrutulio, subortikos, smegenų, stiebų, smegenų tilteliai), subarachnoidiniai (baziniai ir išgaubti). Galbūt intracerebrinės hematomos, subduralinės hematomos. Kraujavimas yra hipertenzinė krizė, nepakankama fizinė įtampa, stresas, insolacija (perkaitimas saulėje), sužalojimas.

Hemoraginė insultas

Hemoraginis insultas apima galvos smegenų kraujavimą (kraujavimą smegenyse arba parenchiminį kraujavimą) ir intratekalinėse erdvėse (subarachnoidinis, subdurinis, epidurinis). Stebimos ir kombinuotos kraujavimo formos - subarachnoidinis-parenchiminis, parenchiminis-subarachnoidinis ir parenchiminis-skilvelis.

Smegenų kraujavimas

Smegenų kraujavimo etiologija

Smegenų kraujavimas dažniausiai būna hipertenzija, taip pat hipertenzija, kurią sukelia inkstų ligos, endokrininės liaukos (feochromocitoma, hipofizės adenoma) ir sisteminės kraujagyslių ligos, turinčios alerginę ir infekcinę-alerginę prigimtį, kartu padidėjus kraujo spaudimui (periarteritas nodosa, lupus erythematosus). ). Kraujavimas smegenyse gali pasireikšti su įgimta angioma, suformavus mikroanalizmus po trauminių smegenų pažeidimų ar septinių sąlygų, taip pat su ligomis, kurias lydi hemoraginė diatezė - ligos, leukemijos ir uremijos.

Smegenų kraujavimo patogenezė

Dabar pripažįstama, kad kraujavimo patogenezėje arterinė hipertenzija yra labai svarbi. Hipertenzija, ypač hipertenzija, sukelia kraujagyslių pokyčius, inkstų, širdies ir smegenų arterijų arterijų fibrinoidų degeneraciją ir hialinozę. Kraujagyslių pokyčiai vyksta keliais etapais: subendotelinė serozinė infiltracija su padidėjusiu endotelio pralaidumu kraujo plazmoje lydi perivaskulinę transudaciją ir toliau prisideda prie koncentrinių sienelių sandarinimo dėl fibrinoidinės medžiagos. Spartus fibrinoidų degeneracijos vystymasis lemia išsiplėtusios arteriolių ir aneurizmos susidarymą. Tuo pačiu metu galima pastebėti, kad kraujo elementai įsiskverbia į arterijų sienų plyšusias struktūras ir šiose vietose gali susidaryti trombozė. Dėl arterinių sienų fibrinoidinio-hialinio degeneracijos gali išsivystyti dislokavimo aneurizmos, kurios yra laikomos kraujavimo (per rexis) priežastimi dėl laivo plyšimo.

[Pav. 1] Hemoraginė insultas,

Smegenų kraujavimo intensyvumą ir dydį lemia aneurizmos dydis, iš jo tekančio kraujo spaudimas ir jo trombozės greitis. Dažniausiai kraujavimas išsivysto subkortikinių mazgų regione, putameno regione nuo striatrijos arterijų.

Hemoragija daugeliu atvejų atsiranda pacientams, sergantiems hipertenzija ir visomis kitomis ligomis, kurias lydi arterinė hipertenzija. Atherosclerosis be arterinės hipertenzijos, kraujavimas yra labai reti. Ligos, kurių metu nėra arterinės hipertenzijos (kraujo ligos, somatinės ligos, susijusios su hemoragine diateze, uremija ir kt.), Diapedezė yra pagrindinis mechanizmas kraujavimui vystytis dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo.

Patologinė smegenų kraujavimo anatomija

Smegenų kraujavimas dažniau išsivysto dėl laivo plyšimo ir daug rečiau dėl diapedezės.

Morfologiškai, hematomos, t. Y. Ertmės, pripildytos skysčio krauju ir krešuliais, gerai nubrėžtos nuo aplinkinių audinių, ir kraujavimai su netolygiais kontūrais, kurie nėra aiškiai apibrėžti - hemoraginis prakaitavimas. Svarbiausia yra dominuojanti hematomų lokalizacija smegenų pusrutulių subkortikinių mazgų srityje. Labai retai hematomos išsivysto smegenų dantų branduolių regione ir dar rečiau smegenų tilto regione. Hematomos susidarymas atsiranda daugiausia dėl medulio plitimo, išskiriant kraują ir pastarojo suspaudimo.

Kai kraujavimas į smegenis yra 85–90% atvejų, skilvelių sistemoje arba subarachnoidinėje erdvėje yra persilaužimas. Tipiška proveržio vieta yra šoninio skilvelio priekinio rago (caudatinio branduolio galva) šoninė dalis. Skirtingose ​​skilvelių sistemos dalyse yra kraujavimas su tuo pačiu metu įvykusiais laimėjimais.

[Pav. 2] Hemoraginė insultas, makropreparacija

Kraujavimas dėl hematomos tipo, dažnai aptinkama didelė smegenų edema, konvolucijų lyginimas ir smegenų išvaržų vystymasis. Hematominė pusrutulio lokalizacija sukelia smegenų stiebų poslinkį, įterpiant ją į palapinę, todėl smegenų kamieno deformacija ir antrinių smulkių kraujavimų raida.

Hemoraginės kraujosruvos kraujavimas dažniausiai vyksta regėjimo piliakalnėse, rečiau - smegenų tiltyje ir didelių pusrutulių baltose medžiagose. Jie yra mažų kraujagyslių, atsiradusių dėl mažų kraujagyslių, diapazės susiliejimo rezultatas.

Smegenų kraujavimo klasifikacija

Klinikinėje praktikoje hemoragijų klasifikacija yra plačiai paplitusi, priklausomai nuo kraujavimo fokusavimo lokalizacijos. Tarp parenchiminių kraujavimų yra kraujavimas smegenų smegenų pusrutuliuose, hemoragija smegenų kamiene ir smegenėlių. Pagal lokalizaciją pusrutuliuose, kraujavimas yra suskirstytas į šonines - iš vidinės kapsulės, į vidų - į vidų nuo jo ir sumaišomas, užimantis visą subkortikinių ganglių plotą.

Smegenų kraujavimo klinika

Kraujavimas dažniausiai staiga, dažniausiai per dieną, pasireiškia intensyvaus paciento aktyvumo laikotarpiu, nors atskirais atvejais kraujavimas stebimas tiek paciento poilsio laikotarpiu, tiek miego metu. Dėl hemoragijos smegenyse būdingas smegenų ir židinio simptomų derinys.

Įprasti pradiniai kraujavimo simptomai yra staigūs galvos skausmai, vėmimas, sutrikusi sąmonė, greitas kvėpavimas, tachikardija, tuo pačiu metu vystantis hemiplegija ar hemiparezė. Sąmonės sutrikimo laipsnis skiriasi nuo lengvo apsvaiginimo iki gilios atoninės komos. Nustatant sąmonės sutrikimo gylį, atkreipiamas dėmesys į galimybę susisiekti su pacientu, pacientui seka paprastos ir sudėtingos instrukcijos, gebėjimas bendrauti anamnacionaline informacija, paciento atsakymų greitis ir išsamumas, kritikos saugumas, požiūris į jo būklę, paciento orientacija aplinkoje. Esant giliam sąmonės praradimui, nėra ryšio su pacientu, užregistruojama tik paciento reakcija į garsų garsą, injekciją ar injekcijų seriją.

Mažai apsvaiginimo laipsniu, tiek atsakant į klausimus, tiek vykdant užsakymus (net jei pacientui nėra afazijos), lėtos reakcijos, latentinio laikotarpio padidėjimas. Pacientas neįvykdo sudėtingų instrukcijų, jis greitai „išnaudojamas“. Ir „išsijungia“, nors jis gali pranešti apie save, bet supainioti, atsako į klausimus lėtai ir „netyčia“. Dažnai pažymėtas motorinis neramumas, nerimas, jo būklės nepakankamas įvertinimas; reakcija į injekciją yra išsaugota - yra skausmo grimasa ir rankos ar kojų pasitraukimas.

Stunoras ar stuporas, pastebėtas per pradinį laikotarpį, gali praeiti per kelias valandas. Koma pasižymi gilesniu visų gyvybinių funkcijų pažeidimu (kvėpavimas, širdies veikla), reakcijų į dirgiklius sumažėjimu ar praradimu. Pacientas nereaguoja į vieną silpną ir vidutinį garsą, bet atsiima sveiką ranką, reaguodamas į keletą injekcijų. Atoninė koma - galutinis galinės būsenos laipsnis - prarandami visi refleksai (mokinių, ragenos, ryklės, odos, sausgyslių), kraujospūdis krinta, pasikeičia kvėpavimo modelis - kvėpavimas kvėpuoja Cheyne-I Stokes. Būdingas bendras paciento, turinčio didžiulį kraujavimą, kraujyje vaizdas: akys uždarytos, oda yra hipereminė, dažnai pastebimas didelis prakaitavimas. Pulsas yra įtemptas, padidėja kraujo spaudimas. Akys nukreiptos į pažeisto pusrutulio pusę (žvilgsnio žievės centro paralyžius), mokiniai gali būti skirtingo dydžio (anisocorija atsiranda 60–70% hemoragijos atvejų), paprastai mokinys yra labiau protrūkio pusėje. Dažnai egzistuoja skirtumai (strabizmas, sukeltas kaip anizokorija, kai kraujosruvos pusėje yra suspaudus okulomotorinį nervą, kuris yra simptomas, rodantis besivystančią smegenų kamieno suspaudimą su hematoma ir perifokaline smegenų edema, kuri iš pradžių atsirado pusrutulyje, kur įvyko kraujavimas.

Dažniausias kraujavimo simptomas yra hemiplegija. Paprastai kartu su veido raumenų ir liežuvio centrine pareze, taip pat su kontrastinės galūnės ir hemianopijos tegipestezija. Fokaliniai simptomai (kraujavimas smegenų pusrutuliuose turėtų apimti žvilgsnio paralyžią, senatorinę motorinę afaziją (su kairiuoju pusrutulio kraujavimu), anosognoziją, t. Y. Paciento nežinojimą apie jo paralyžių, kraujavimą dešinėje pusrutulyje. sveikų dešiniųjų galūnių judesiai - parakinesis arba automatiniai judesiai.Parakinesijas galima pastebėti netrukus po insulto psichomotorinio jaudulio fazėje, kai sąmonė dar nėra prarasta lnostyu. Pacientas perkelia savo gerą ranką ir koją, tarsi gestų ar neliesti nosies, smakro, braižymo jo pilvo, nelenkite ir tiesinti koją. Išoriškai šie judesiai panašūs į tikslingai, bet kaip sutrikusi sąmonė, jie tampa vis labiau ir labiau automatizuotas.

[Pav. 3] Hemoraginė insultas

Svarbią vietą ūminio kraujavimo periodo klinikoje užima distonija, įvairūs raumenų tonų sutrikimo variantai, kuriuos išsamiai ištyrė vidaus neuropatologai: S.N. Davidenkovas (1921), N.K. Bogolepovas (1953), DK Lunev (1962) ir kt. Pirmuoju momentu ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas sukelia raumenų hipotenzijos atsiradimą paralyžiaus pusėje.

Padidėjęs raumenų tonusas gali atsirasti iš karto po insulto arba kelias valandas ar net keletą dienų. Dėl kraujavimo smegenyse raumenų tonuso padidėjimas yra būdingiausias paroksizmui, paroksizmams. Paroksizminis raumenų tono padidėjimas, vadinamas S. N. Davidenkov hormetonia, kliniškai pasireiškia labai aiškiai.

Paralyžiuotas raumenų tonuso padidėjimas dažniau pastebimas paralyžiuotose galūnėse, tačiau jis gali būti galūnių vidiniame kampe. Rankose toninis spazmas paprastai apima peties aduktorius, dilbius ir alkūnės protektorius, o kojose - šlaunų priartėjusius, apatinių kojų ir vidinių pėdų rotatorių ekstensorius. Galima pastebėti, kaip tonizuojantys spazmai atsipalaiduoja šiuose raumenyse, atsiranda raumenų tono padidėjimas antagonistų raumenyse. Tokių raumenų hipertenzijos paroksizmų trukmė svyruoja nuo kelių sekundžių iki kelių minučių. Hormoninių traukulių užpuolimus dar labiau apsunkina įvairūs nepageidaujami ir nepripažįstami dirginimai. Kartais hormetonijos traukuliai pasiekia tokį intensyvumą, kad juos lydi galūnių judėjimas. Kai kuriems pacientams yra dalinė hormono tonija, t. Y., Apimanti vieną galūnę, kiti turi hemigormetonį.

Ypač smarkiai paroxysmal padidėjęs raumenų tonusas stebimas pusrutulio hemoragija, lydimas kraujo proveržis į smegenų skilvelius. Raumenų tono pasikeitimas pusrutulio hemoragijose yra susijęs su smegenų kamieno tonigeninių struktūrų disfunkcija, reguliuojančia raumenų tonusą, kurį sukelia kamieno suspaudimas ir dislokacija.

Su parenchiminiu kraujavimu, meningaliniai simptomai pasireiškia po kelių valandų (kartais iki pirmos dienos pabaigos). Tuo pačiu metu, pakaušio raumenų standumas gali būti visai neveiksmingas, o Brudzinskio viršutinis simptomas retai atsiranda, tačiau Kernigo simptomas nepolarizuotoje pusėje ir teigiamas mažesnis Brudzinsky požymis pastebimi labai nuosekliai. Kernigo simptomų nebuvimas paralyžiaus pusėje yra vienas iš kriterijų, lemiančių pažeidimo pusę.

Keletą valandų po ligos pradžios pacientams, sergantiems parenchiminiu kraujavimu, stebimas kūno temperatūros padidėjimas, kuris trunka keletą dienų 37–38 ° C temperatūroje. Kraujo skilvelių skilveliuose ir artimųjų kraujagyslių centre prie hipotalaminio regiono, kūno temperatūra pasiekia 40-41 ° C. Paprastai periferiniame kraujyje stebima leukocitozė, leukocitų formulė yra šiek tiek perkelta į kairę, pirmosiomis ligos dienomis yra padidėjęs cukraus kiekis, kartais likutinis azotas. Dažnai padidėja fibrinolitinis kraujo aktyvumas, daugeliu atvejų trombocitų agregacija sumažėja.

Smegenų kraujavimas

Esant smegenų kraujavimui, yra didelis mirtingumas, kuris, pasak skirtingų autorių, svyruoja nuo 75 iki 95%. Iki 42-45% pacientų, kurių smegenų kraujavimas smegenyse išnyksta per 24 valandas nuo insulto pradžios, likusi dalis miršta 5-8-ąją ligos dieną, o retais atvejais - 15-20 dieną. Dažniausia mirties priežastis pacientams, sergantiems hemoraginiais insultais, yra smegenų kraujagyslių kamieno pažeidimas dėl smegenų edemos. Antroji vieta pagal mirties priežasčių dažnumą užima pati židinys, o masyvus kraujo persilaužimas į skilvelių sistemą ir gyvybiškai svarbių formacijų sunaikinimas.

Gydymas smegenų kraujavimu

Pacientas, sergantis smegenų kraujavimu, turi būti tinkamai įdėtas į lovą, suteikiant galvai aukštą padėtį, pakeldamas lovos galą. Dėl galvos smegenų kraujavimo pirmiausia reikia gydyti normalias gyvybines funkcijas, sustabdyti kraujavimą ir kovoti su smegenų edema, o tada išspręsti išsiliejusio kraujo pašalinimo klausimą.

Visų pirma, būtina užtikrinti laisvą kvėpavimo takų pasiskirstymą, kuriam reikia pašalinti skysčių sekreciją iš viršutinių kvėpavimo takų, naudojant specialų siurbimą, kad būtų galima išvalyti burnos ir nosies ortakius, kad išvalytumėte paciento burnos ertmę. Kartu vartojant plaučių edemą, rekomenduojama kardiotonika: 1 ml 0,06% karglio tirpalo, kona a arba 0,5 ml 0,05% strofantino tirpalo su gliukoze IV, taip pat deguonies įkvėpimas su alkoholio garais, siekiant sumažinti kainodarą alveoliuose. Priskirti 1 - 0,5 ml atropino 0,1% tirpalo, furosemido (lasix), 1-2 ml 1% tirpalo, difenhidramino 1 ml 1% tirpalo / m.

Būtina naudoti priemones, skirtas hipertermijos prevencijai ir pašalinimui. Kai kūno temperatūra yra apie 39 ° C ir didesnė, skiriama 10 ml 4% amidopirino tirpalo arba 2-3 ml 50% analgino tirpalo. Taip pat rekomenduojama didelių kraujagyslių regioninė hipotermija (ledo burbuliukai ant miego arterijos ant kaklo, ašutiniame ir inguininiame regione).

Norint sustabdyti kraujavimą ir užkirsti kelią jo atsinaujinimui, būtina sumažinti kraujo spaudimą ir padidinti kraujo krešėjimą. Sumažinti kraujospūdį naudojant Dibazol (2-4 ml 1% tirpalo), hemitoną (1 ml 0,01% tirpalo). Nesant poveikio, skiriamas aminazinas (2 ml 2,5% tirpalo ir 5 ml 0,5% novokaino tirpalo) i / m arba mišinyje: aminazinas (2 ml 2,5% tirpalo), dimedrolis (2 ml 1% tirpalo)., promedolis (2 ml 2% tirpalo) aliejuje; ganglioblokeriai - pentaminas (1 ml 5% tirpalo / m arba 0,5 ml 20 ml 40%) gliukozės tirpalo, lėtai kontroliuojant kraujo spaudimą), benzoeksonio (1 ml 2% tirpalo / m), arfonadas (5 ml) 5% tirpalas 150 ml 5% gliukozės tirpale, esant 50–30 lašų per minutę greičiui. Antihipertenziniai vaistai turi būti vartojami atsargiai.

Ganglioblokatora gali žymiai sumažinti kraujospūdį, todėl jie turėtų būti skiriami išimtiniais atvejais, kai kraujospūdis didesnis nei 200 mm Hg. Str. Ganglioblokatory reikia atidžiai stebėti nuolat stebint kraujospūdį kas 20-30 minučių. Tuo pat metu slėgis turėtų būti sumažintas iki optimalaus lygio, individualus kiekvienam pacientui.

Rodomos priemonės, kurios padidina kraujo krešėjimą ir sumažina kraujagyslių pralaidumą: 2 ml 1% Vicasol tirpalo, kalcio preparatų (10 ml 10% kalcio chlorido tirpalo / kalcio gliukonato 10 ml 0,25% tirpalo / m). Įpilkite 5% askorbo rūgšties tirpalo - 5-10 ml / m.

Pacientams, sergantiems hemoraginiu insultu, reikia nustatyti vaistus, kurie slopina patologiškai padidėjusį kraujo fibrinolitinį aktyvumą. Šiuo tikslu naudojama aminokaprono rūgštis, švirkščiant 5% tirpalo į 100 ml lašelius, kontroliuojant fibrinogeno kiekį ir fibrinolitinį kraujo aktyvumą per pirmąsias dvi dienas. Siekiant sumažinti intrakranijinę hipertenziją ir sumažinti galvos smegenų edemą, naudojamas furosemido-laosų (20-40 mg w / w arba v / m), taip pat mahne (paruoštas 10-15-20% tirpalas, kurio greitis yra 1 g 200 ml izotoninio natrio chlorido arba 5% gliukozės tirpalo lašeliuose. Nepageidautina naudoti karbamido, nes smegenų kraujagyslių išsiplėtimas po stipraus priešdemos efekto gali sukelti pakartotinę sunkesnę edemą ir galimą kraujavimą į smegenų parenchimą. Glicerinas turi dehidratacinį poveikį, didinantis osmosinį kraujo spaudimą, kuris nesukelia elektrolitų disbalanso.

Infuzinis gydymas turi būti atliekamas kontroliuojant rūgšties ir bazės pusiausvyros rodiklius ir plazmos elektrolitų sudėtį. Padidėjus smegenų edemai ir keliant grėsmę paciento gyvybei, nurodomas chirurginis gydymas.

Chirurginis gydymas.

Chirurginė intervencija į intracerebrinę hematomą sumažinama iki išsiliejusio kraujo pašalinimo ir dekompresijos sukūrimo. Šiuo metu sukaupta ilgametė chirurginio hemoraginių insulto gydymo patirtis. Galima apsvarstyti visuotinai priimtą neurochirurgų požiūrį, kad chirurginis gydymas yra skirtas šoninėms hematomoms ir nepraktiškam medialiniams ir dideliems kraujavimams. Chirurginis gydymas šoninėms hematomoms turėtų būti atliekamas pirmąją insulto dieną prieš vystant smegenų kamieno poslinkį, deformaciją ir suspaudimą. Chirurginiame hematomos gydyme mirtingumas, palyginti su konservatyviu gydymu, sumažėjo nuo 80% iki 50-40% [A. A. Arutyunovas. A. P. Romodanovas. A. A. Pedachenko. Bogatyrev Yu. V. 1968].

Subarachnoidinis kraujavimas

Subarachnoidinio kraujavimo etiologija

Daugeliu atvejų spontaniško subarachnoidinio kraujavimo priežastis yra intrakranijinės aneurizmos plyšimas. Arterinės galvos smegenų aneurizmos, kaip ir kiti lokalizuoti aneurizmai, yra ribotas ar difuzinis arterijos liumenų išsiplėtimas arba jo sienos iškyša. Dauguma smegenų smegenų aneurizmų pasižymi nedidelio plono sienos maišeliu, kuriame paprastai galima išskirti apatinę, vidurinę ir vadinamąją kaklą.

Dėl šių anatominių požymių tokios aneurizmos dažnai vadinamos sakuliniais. Dažniau aneurizma pasižymi dideliu sferiniu formavimu ar difuzine arterijos plėtra per didelį atstumą (vadinamosios S formos aneurizmos).

Dauguma aneurizmų yra smegenų bazės arterijose. Jų mėgstamiausia lokalizacija yra smegenų arterijų pasiskirstymo ir anastomozės vieta. Ypač dažnai aneurizmos yra ant priekinės jungtinės arterijos, esančios užpakalinės komunikacijos arterijos vietoje iš vidinės miego arterijos arba vidurinės smegenų arterijos šakų. Santykinai nedidelė aneurizmų dalis lokalizuota stuburo ir bazilinių arterijų sistemoje. Moterims aneurizmos dažniau nei vyrams.

Sakralinės aneurizmos, kurios sudaro didžiąją dalį aneurizmų, kilmės klausimas išlieka iki šiol atviras. Pasak daugelio autorių, aneurizmų susidarymas grindžiamas smegenų kraujagyslių sistemos vystymosi defektais; dar viena (mažiau) tyrėjų grupė pabrėžia aterosklerozės ir hipertenzijos, kaip vienos iš pagrindinių sukulinių aneurizmų, vaidmenį.

Smegenų aneurizmų traumatinės genezės sampratą pasiūlė M. B. Kopylovas (1962), kuris mano, kad traumos metu smegenų arterijose spaudimas smarkiai didėja. Tokio hemoglobulino įtakoje arterinės sienos pažeidimas gali pasireikšti vėliau vystant aneurizmą. Nedidelė dalis aneurizmos atsiranda dėl užsikrėtusių smegenų arterijų. Šios vadinamosios mikotinės aneurizmos pasižymi dominuojančia vieta smegenų konvexitiniame paviršiuje. Dažniausiai jie atsiranda jaunų žmonių, sergančių ilgai trunkančiu septiniu endokarditu, atveju. Aterosklerozė neabejotinai vaidina pagrindinį vaidmenį didelių sferinių ir S formos aneurizmų kilme.

Ne visi aneurizmai sukelia klinikinių simptomų. Dauguma aneurizmų yra atsitiktiniai anatomopatologinio tyrimo duomenys. Aneurizmas randamas įvairaus amžiaus žmonėms - nuo kūdikio iki senovės. Klinikiniu požiūriu, aneurizmos sukelia subarachnoidinį kraujavimą ketvirtajame ir penktame gyvenimo dešimtmetyje.

Tarp kitų subarachnoidinių hemoragijos priežasčių, ateroskleroziniai ir hipertenziniai kraujagyslių pokyčiai, primena pirminius ir metastazavusius smegenų navikus, uždegimines ligas, uremiją ir kraujo ligas.

Subarachnoidinio kraujavimo klinika

Paprastai subarachnoidinis kraujavimas atsiranda staiga, be jokių pirmtakų. Tik nedidelė dalis pacientų prieš kraujavimą yra simptomai, atsirandantys dėl aneurizmos buvimo - ribotas skausmas fronto orbitos regione, kaukolės nervų parezė (paprastai okulomotorinis nervas). Fizinio ar emocinio streso metu gali atsirasti aneurizmos plyšimas.

Pirmasis subarachnoidinio kraujavimo simptomas yra staigus ūminis galvos skausmas, kurį patys pacientai apibrėžia kaip „insultą“, kaip „karšto skysčio plitimą į galvą“ jausmą. Pirmuoju ligos momentu skausmas gali turėti vietinį pobūdį (kaktos pakaušyje), tada tampa difuzinis. Ateityje pacientas pasireiškia kaklo, nugaros ir kojų skausmu. Beveik tuo pat metu atsiranda galvos skausmas, pykinimas, vėmimas. Po galvos skausmo priepuolio atsiranda sąmonės netekimas. Lengvais atvejais sąmonės netekimas yra trumpas (10-20 minučių), sunkiais atvejais sąmonės netekimas trunka daug valandų ir net dienų. Aneurizmos plyšimo metu arba netrukus po jo gali pasireikšti epilepsijos priepuoliai.

Dėl arterinių aneurizmų sukeltų kraujavimų ypatingai būdingas greitas meningalio simptomų komplekso vystymasis. Paciento tyrimas atskleidžia standų kaklo, Kernig ir Brudzinsky simptomus, fotofobiją ir bendrą hiperesteziją. Tik sunkiausiai sergantiems pacientams, sergantiems refleksinio aktyvumo depresija, meningaliniai simptomai gali nebūti.

Dažnas simptomas, susijęs su subarachnoidiniu kraujavimu, yra psichikos sutrikimas. Psichikos sutrikimų laipsnis gali skirtis - nuo nedidelės painiavos, dezorientacijos iki sunkios psichozės. Dažnai po kraujavimo pastebimas psichomotorinis susijaudinimas arba atsiranda atminties sutrikimas, būdingas Korsakoffo sindromui.

Kaip reakcija į pilant kraują į vidinę apvalkalo erdvę, taip pat dėl ​​hipotalaminio regiono sudirginimo, ūminiu laikotarpiu, kūno temperatūros padidėjimo iki 38-39 ° C, kraujo pokyčių vidutinio leukocitozės ir leukocitų poslinkio į kairę. Kartu su daugeliu pacientų, kuriems nėra hipertenzijos, padidėja kraujospūdis. Sunkiais atvejais, turint didelių kraujavimų, pastebimas ryškus gyvybinių funkcijų sutrikimas: širdies ir kraujagyslių veikla ir kvėpavimas.

Ūminio subarachnoidinio hemoragijos stadijoje kelis simptomus sukelia greitas intrakranijinio spaudimo padidėjimas (galvos skausmas, vėmimas). Padidėjęs intrakranijinis spaudimas ir dėl to atsirandantis venų nutekėjimo sunkumas lemia stagnacijos augimą. Be venų išsiplėtimo ir optinių nervų spenelių patinimas, galima nustatyti kraujavimą iš tinklainės.

Daugeliu atvejų, kai yra subarachnoidinis kraujavimas, taip pat yra cranialinių nervų parezė ir židinio smegenų pažeidimo simptomai. Kranialinio nervo pažeidimai pacientams, sergantiems spontaniškomis subarachnoidinėmis hemoragijomis, yra patognominiai bazinių arterijų aneurizmų plyšimui. Dažniausiai egzistuoja izoliuota okulomotorinio nervo parezė, kuri atsiranda aneurizmos plyšimo metu arba netrukus po jo. Daugeliu atvejų, esant kraujavimui iš aneurizmos, kuri yra užpakalinės komunikacijos arterijos vietoje nuo vidinio miego arterijos, pastebimas atskiras vienašališkas okulomotorinio nervo pažeidimas.

Kraujavimas iš vidinės miego arterijos ir priekinės jungiamųjų arterijų aneurizmų, esančių šalia optinių nervų ir chiasmų, dažnai būna susijęs su regėjimo sutrikimu. Kitų kaukolės nervų funkcijos sutrikimas yra mažiau paplitęs.

Pažymėtos dvi pagrindinės smegenų nervų pažeidimo priežastys pacientams, sergantiems arterijų aneurizma. Pirma, tiesioginis nervų suslėgimas aneurizmu ir, antra, kraujavimas į nervą ir jo apvalkalą aneurizmos plyšimo metu su vėlesniais jungiamojo audinio perineuriniais sukibimais.

Daugeliui pacientų atsiranda židinio smegenų pažeidimo simptomų: galūnių parezė, jautrumo sutrikimai, kalbos sutrikimai ir pan. Šių simptomų atsiradimą dažniausiai sukelia vienalaikis smegenų kraujavimas arba vietinė smegenų išemija, kurią sukelia arterijų spazmas arba išemija dėl aneurizmo trombozės.

Arterinio spazmo klinikinių pasireiškimų tyrimas arterijų aneurizmų plyšimo atveju, daugelis tyrimų yra skirti patologiniams pokyčiams smegenyse, kuriuos sukelia spazmas. Remiantis angiografiniais duomenimis, artimiausias arterijų spazmas pastebimas šalia aneurizmos, tačiau kai kuriais atvejais galima nustatyti arterijų, esančių atstumu nuo jo, spazmą. Arterijų spazinio susitraukimo trukmė dažniausiai neviršija 2-4 savaičių.

Buvo pasiūlyta, kad ūminė smegenų išemija dėl spazmo yra labiausiai tikėtina daugelio sunkių simptomų, susijusių su aneurizmos plyšimu, priežastis, pvz., Sąmonės netekimas, kvėpavimo takų ir širdies sutrikimai. Įdomu tai, kad arterinis spazmas gali būti ne tik smegenų išemijos priežastis šalia plyšusios aneurizmos, bet ir tolimojo pusrutulio pažeidimo. Taigi, esant aneurizmoms iš priekinės jungtinės arterijos, dažnai galima nustatyti vietinius simptomus, atsiradusius dėl pažeistos kraujotakos priekinės smegenų arterijų grupės - kojų parezės, psichikos pokyčių ir praktikos defektų. Vidutinio smegenų arterijos spazmas veda prie priešingų galūnių parezės, pažeidžia jų jautrumą ir afazinius reiškinius. Arterinio spazmo priežastys arterinių aneurizmų plyšimo metu nebuvo pakankamai ištirtos. Siūloma, kad tokie veiksniai, kaip arterijos sienelės ir jos segmentinės nervų sistemos pažeidimas, atsiranda dėl kraujo kūnelių toksinių skilimo produktų.

Subarachnoidinio kraujavimo eiga ir prognozė

Intrakranijinio kraujavimo, atsiradusio dėl arterijų aneurizmų plyšimo, prognozė yra nepalanki. Daugeliu atvejų atvejis neapsiriboja vieninteliu kraujavimu. Ypač sunku pakartoti hemoragijas iš aneurizmų. Dažniau stebimas parezė, paralyžius ir mirtingumas yra maždaug dvigubai didesnis nei pirminių kraujavimų atveju.

Pacientų, sergančių subarachnoidiniu kraujavimu, priežiūra parodė, kad didžioji dalis atkryčių atsiranda praėjus 2–4 savaitėms po pirmojo kraujavimo. Praėjus dviem mėnesiams po aneurizmos plyšimo, kartotiniai kraujavimai atsiranda gana retai. Per pirmas 4-6 savaites miršta iki 60% pacientų, kuriems kraujavimas iš arterijų aneurizmų.

Subarachnoidinio kraujavimo diagnostika

Subarachnoidinio kraujavimo klinika gali būti laikoma gerai ištyrinėta, o tipiniais atvejais diagnozė nesukelia rimtų sunkumų. Tačiau kai kuriais atvejais ligos pradžioje, kai meningalio simptomų kompleksas dar nėra visiškai išsivystęs, ir tokie simptomai, kaip vėmimas, galvos skausmas, karščiavimas, iškyla, gali būti klaidingai diagnozuojama apsinuodijimas akimis ir apsinuodijimas maistu.

Kitais atvejais, palyginti su lengvu laipsnišku subarachnoidinio kraujavimo sindromu, įtariamas galvos smegenų meningitas. Diagnostinius sunkumus daugeliu atvejų galima lengvai išspręsti stuburo punkcija. Subarachnoidinio kraujavimo diagnozė laikoma patvirtinta, kai yra kraujas smegenų skystyje. Ištirti skysčio, kurį reikia greitai išvengti (netinkamos terapinės priemonės).

Per pirmas dienas po subarachnoidinio kraujavimo smegenų skystis yra daugiau ar mažiau intensyviai nudažytas krauju. Tačiau diagnozei patvirtinti nepakanka kraujo skysčio makroskopinės analizės. Rekomenduojamas skystis rekomenduojamas centrifuguoti. Po centrifugavimo skysčio su subarachnoidiniu kraujavimu nustatoma ksantochromija. Be to, subarachnoidinio kraujavimo diagnozę ankstyvosiomis ligos valandomis galima patvirtinti ištirpusių eritrocitų buvimu, atliekant smegenų skysčio mikroskopinį tyrimą. Diena ar daugiau po subarachnoidinio kraujavimo pasireiškia makrofagais ir limfocitine citoze.

Galutinis smegenų arterijos aneurizmos diagnozavimas, jo tikslios vietos, formos ir dydžio nustatymas galimas tik naudojant angiografiją. Netgi nuodugniausias neurologinis tyrimas daugeliu atvejų leidžia tik su didesne ar mažesne tikimybe prisiimti smegenų arterijų aneurizmą, o tiksli aneurizmų, ypač daugelio, diagnostika yra beveik neįmanoma.

Pavojus, susijęs su paciento transportavimu į specializuotas neurochirurgines ligonines, daugeliu atvejų yra perdėtas. Dažnai sunkumai dėl diferencinės diagnozės atsiranda dėl smegenų navikų, kurie anksčiau buvo simptomai, subarachnoidiniai kraujavimai. Tačiau galvos smegenų pažeidimo židinio simptomų padidėjimas, taip pat neutrofilinės cytosis cerebrospinaliniame skystyje, pastebėtas per visą ligos laikotarpį smegenų navikose, leidžia mums atlikti teisingą diagnozę.

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas

Subarachnoidinio kraujavimo gydymas apima konservatyvius ir chirurginius metodus, priklausomai nuo intratekalinio kraujavimo sukeltos etiologijos.

Būtina griežtai pailsėti 6 savaites. Šio laikotarpio trukmė priklauso nuo to, kad didžioji dalis kartotinių kraujavimų iš aneurizmų atsiranda per 1–11 / 2 mėnesius po pirmojo. Be to, reikalingas didelis laikotarpis stiprių jungiamojo audinio adhezijų susidarymui prie plyšusios aneurizmos.

Ūminio hemoragijos stadijoje, siekiant sudaryti sąlygas aneurizmos trombozei, parodyti vaistai, didinantys kraujo krešėjimą (vikasolį, kalcio chloridą), ir įrankiai, skirti kraujo fibrinolitiniam aktyvumui slopinti. Šiuo tikslu aminokaprono rūgštis per 10–15 g per dieną vartojama pirmuosius 3-6 savaites, o tai yra pavojinga pakartotiniam kraujavimui.

Kadangi net nedidelė įtampa ar nerimas gali padidinti kraujospūdį ir sukelti pakartotinį kraujavimą, būtina naudoti raminamuosius. Šių vaistų skyrimas ūminiame kraujavimo periode yra dar labiau pastebimas, kad daugelis pacientų, kuriems buvo atliktas kraujavimas iš aneurizmų, yra sužavėti. Esant stipriajam susijaudinimui, reikia naudoti tokius vaistus kaip diazepamas (seduxen), aminazinas ir pan. Svarbu kontroliuoti žarnyną.

Aneurizmos plyšimą dažnai lydi padidėjęs kraujospūdis, todėl reikia skirti kraujo spaudimą mažinančių lėšų. Tais atvejais, kai aneurizmos plyšimą lydi plačiai paplitęs ir nuolatinis smegenų arterijų spazmas, reikia naudoti vaistus, kurie pašalina spazinį arterijų susitraukimą ir pagerintų kraujotaką. Deja, esami vazodilatatoriai yra neveiksmingi arterijos spazmui, kurį sukelia aneurizmos plyšimas.

Taip pat parodyta terapija, kuria siekiama kovoti su smegenų edema ir intrakranijine hipertenzija. Šiuo tikslu parenteraliai naudojami pakartotiniai stuburo punkcijos, saluretikai, glicerolis ir barbitūratai.

Radikalus arterijų aneurizmų gydymas yra chirurginis. Chirurgija iki šiol buvo laikoma pakartotinio kraujavimo prevencijos indikacija, paprastai pasireiškianti per 2-6 savaites nuo aneurizmos plyšimo. Tačiau pastaraisiais metais ši problema buvo peržiūrėta, nes pagal keletą pastabų, konservatyvi terapija, kuria siekiama slopinti fibrinolizę ir atliekama per laikotarpį, kuris yra pavojingas atkryčio vystymuisi, patikimai užkerta kelią pasikartojantiems subarachnoidiniams kraujavimams.

Hemoraginė insultas ir smegenų kraujavimas

Hemoraginis insultas apima galvos smegenų kraujavimą (kraujavimą smegenyse arba parenchiminį kraujavimą) ir obolokulines erdves (nontraumatines subarachnoidines, subdurines ir epidurines hemoragijas). Stebimos ir kombinuotos kraujavimo formos - subarachnoidinis-parenchiminis, parenchiminis-subarachnoidinis ir parenchiminis-skilvelis.

Smegenų kraujavimas

Etiologija. Smegenų kraujavimas dažniausiai būna hipertenzija, taip pat hipertenzija, kurią sukelia inkstų ligos, endokrininės liaukos (feochromocitoma, hipofizės adenoma) ir sisteminės alerginės ir infekcinės-alerginės ligos, kartu su padidėjusiu kraujo spaudimu (periarteritas nodosa, raudonas raudonoji vilkligė). Smegenų kraujavimas gali pasireikšti su įgimta angioma, arterijų ir venų malformacija mikroanurizmuose, susidariusiuose po smegenų traumos ar septinėmis sąlygomis, taip pat ligomis, susijusiomis su hemoragine diateze - Verlgofo liga, leukemija ir uremija, kraujagyslių diatezės atvejais ir hemoraginės diatezės atvejais, Verlgofo ligos, leukemijos ir uremijos atvejais, hemoglaginės diatezės atvejais;

Patogenezė. Šiuo metu visi autoriai pripažino, kad kraujavimo patogenezėje arterinė hipertenzija yra labai svarbi. Hipertenzija, ypač hipertenzija, sukelia kraujagyslių pokyčius, fibrinoidų degeneraciją ir inkstų, širdies, smegenų arterijų hialinozę. Kraujagyslių pokyčiai vyksta keliais etapais: subendotelinė serozinė infiltracija su padidėjusiu endotelio pralaidumu kraujo plazmoje lydi perivaskulinę transudaciją ir toliau prisideda prie koncentrinių sienelių sandarinimo dėl fibrinoidinės medžiagos. Spartus fibrinoidų degeneracijos vystymasis lemia padidėjusių arterijų ir aneurizmų susidarymą. Tuo pačiu metu galima pastebėti, kad kraujo elementai įsiskverbia į arterijų sienų sudužusias struktūras, ir šiose vietose gali susidaryti trombozė.

Dėl arterinių sienelių fibrinoidinio-halino nekrozės gali išsivystyti dislokavimo aneurizmos, kurios yra laikomos kraujavimo priežastimi, jei laivas plyšta.

Smegenų kraujavimo intensyvumą ir dydį lemia aneurizmos dydis, iš jo tekančio kraujo spaudimas ir jo trombozės greitis. Dažniausiai kraujavimas išsivysto bazinių branduolių regione iš striatumo tiekiančių arterijų.

Hemoragija daugeliu atvejų atsiranda pacientams, sergantiems hipertenzija ir visomis kitomis ligomis, kurias lydi arterinė hipertenzija. Atherosclerosis be arterinės hipertenzijos, kraujavimas yra labai reti.

Ligos, kurių metu nėra arterinės hipertenzijos (kraujo ligos, somatinės ligos, susijusios su hemoragine diateze, uremija ir kt.), Diapedezė yra pagrindinis mechanizmas kraujavimui vystytis dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo.

Klinika ir diagnozė. Kraujavimas dažniausiai staiga, paprastai per dieną, pasireiškia intensyviai paciento aktyvumo metu, nors atskirais atvejais kraujavimas stebimas tiek paciento poilsio laikotarpiu, tiek miego metu.

Dėl hemoragijos smegenyse būdingas smegenų ir židinio simptomų derinys. Įprastas pradinis kraujavimo požymis yra staigus galvos skausmas, vėmimas, sutrikęs sąmoningumas, greitas triukšmas, tachikardija, tuo pačiu metu vystantis hemiplegija ar hemiparezė. Sąmonės sutrikimo laipsnis skiriasi nuo lengvo apsvaiginimo iki gilios atoninės komos. Nustatant sąmonės sutrikimo gylį, atkreipiamas dėmesys į galimybę užmegzti ryšį su pacientu, paciento paprastų ir sudėtingų instrukcijų vykdymą, gebėjimą perduoti anamnezinę informaciją, paciento atsakymų greitį ir išsamumą, atsižvelgti į kritikos saugumą, požiūrį į jo būklę, paciento orientaciją aplinkoje.

Santykinai praradus sąmonę (sopor), nėra ryšio su pacientu, registruojamas tik paciento atsakas į garsų triukšmą, injekciją ar injekcijų seriją. Atsakydami į klausimus ir vykdydami nurodymus, esant nedideliam sąmonės sutrikimui (svaiginimui), net jei pacientui nėra afazijos, galima matyti reakcijų lėtumą, latentinio laikotarpio padidėjimą. Kompleksinių instrukcijų įgyvendinimas nepavyksta, pacientas greitai „išleidžia“ ir „išjungia“. Jis gali pateikti informaciją apie save, nors ir supainioti, atsako į klausimus lėtai ir „netyčia“. Dažnai yra ryškus paciento nerimas, nerimas, nepakankamas jo būklės įvertinimas, reakcija į skausmą yra išsaugota.

Svaiginimas ar stuporas, pastebėtas per pradinį laikotarpį, per kelias valandas gali patekti į komą. Koma pasižymi gilesniu sąmonės sutrikimu ir gyvybinėmis funkcijomis: kvėpavimu, širdies veikla. Pacientas neatsako į vieną injekciją, silpnas ir vidutinis garsas, liesti, neatsiima „sveikos“ rankos, reaguodamas į keletą injekcijų. Esant atoninei komai - labai mažam sąmonės sutrikimui - prarandami visi refleksai: nesukelia mokinių, ragenos, ryklės, odos, sausgyslių refleksų, sumažėja kraujo spaudimas, kvėpavimas sutrikdomas, kol jis sustos. Paprastai būdinga masinė hemoragija sergančio paciento išvaizda: akys dažnai yra uždarytos, oda yra hipereminė, dažnai pacientas yra prakaitas. Pulsas yra įtemptas, aukštas kraujo spaudimas. Akys dažniau yra nukreiptos į paveiktą pusrutulį (žvilgsnio žievės centro paralyžius), mokiniai gali būti skirtingo dydžio, anisocorija atsiranda 60-70% hemoragijų, atsiradusių dėl pusrutulio lokalizacijos, platesnės nei mokinys, dažniausiai dėmesio centre. Dažnai egzistuoja skirtingas girgždėjimas, kuris, kaip ir anizokorija, sukelia okulomotorinio nervo (III) suspaudimą hematomos pusėje. Šie požymiai yra simptomai, rodantys hematomą ir perifokalinę smegenų edemą, kuriant smegenų kamieno suspaudimą ir poslinkį, iš pradžių atsiradusį pusrutulyje, kuriame įvyko kraujavimas.

Dažniausias hemoragijos židinio simptomas yra hemiplegija, paprastai kartu su veido raumenų ir liežuvio centrine pareze, o taip pat ir hemihypestezija kontralaterialinėse galūnėse ir hemianopijoje.

Kai parenchiminis kraujavimas po kelių valandų, kartais pasibaigus 1 dienai, pasireiškia meninginio simptomai. Šiuo atveju kaklo raumenų nelankstumas gali būti visai neveiksmingas. Tuo tarpu Kernigo simptomas ne paralyžiuotoje pusėje ir teigiamas Brudzinskio simptomas pastebimi labai nuosekliai. Kernigo simptomų nebuvimas paralyžiaus pusėje yra vienas iš kriterijų, lemiančių pažeidimo pusę.

Keletą valandų po ligos pradžios pacientams, sergantiems parenchiminiu kraujavimu, stebimas kūno temperatūros padidėjimas, kuris trunka kelias dienas 37–38 ° C temperatūroje. Kai kraujas krinta į skilvelius ir kai kraujavimas yra netoli hipotalaminio regiono, temperatūra pasiekia 40-41 ° C. Paprastai leukocitozė atsiranda periferiniame kraujyje, nedidelis leukocitų formulės poslinkis į kairę, pirmąją ligos dieną padidėja gliukozės kiekis kraujyje, paprastai ne didesnis kaip 11 mmol / l, galimas azoto likutinis padidėjimas kraujyje. Dažnai yra padidėjęs kraujo fibrinolitinis aktyvumas, ir daugumai pacientų sumažėja trombocitų agregacija.

Dabartinis ir prognozuojamas. Su smegenų kraujavimu yra didelis mirtingumas, kuris, pasak įvairių autorių, svyruoja tarp 75–95%. Iki 42-45% pacientų, kurių smegenų kraujavimas smegenyse išnyksta per 24 valandas nuo insulto pradžios, likusi dalis - 5-8-ąją ligos dieną, o retais atvejais (dažniausiai senyvo amžiaus žmonėms) gyvenimo trukmė nuo hemoraginio insulto pradžios gali būti 15 metų. -20 dienų

Dažniausia mirties priežastis pacientams, sergantiems hemoraginiu insultu, yra smegenų kamieno pažeidimas dėl pusrutulio kraujavimo dėl smegenų edemos. Antroji vieta pagal mirties priežasčių dažnumą šioje pacientų grupėje užima pati židinio įtaka, didžiulis kraujo proveržis į skilvelio sistemą, sunaikinus gyvybiškai svarbias vegetacines formacijas.

Gydymas. Pacientas, sergantis smegenų kraujavimu, turi būti tinkamai įdėtas į lovą, suteikiant galvai aukštą padėtį, pakeldamas lovos galą.

Esant smegenų kraujavimui, būtina atlikti terapiją, kuria siekiama normalizuoti gyvybines funkcijas - kvėpavimą, kraujo apytaką, taip pat kraujavimo sustabdymą ir kovą su smegenų edema, o tada aptarti galimybę nedelsiant pašalinti išsiliejusį kraują.

Visų pirma, būtina užtikrinti nemokamą kvėpavimo taką, kuriam esant, siurbiant, iš viršutinių kvėpavimo takų išsiskiria skysčių sekrecija, taip pat yra rodomi burnos ir nosies ortakiai. Kartu vartojant plaučių edemą, rekomenduojama švirkšti kardiotoninius preparatus: 1 ml 0,06% corglycone tirpalo arba 0,5 ml 0,05% strofantino tirpalo švirkščiamas į veną, o deguonis įkvėpus alkoholio garais, kad sumažėtų putų alveoliuose. Į raumenis nustatyta 1–0,5 ml 0,1% atropino tirpalo, 60-120 mg lasix į veną ir 1 ml 1% dimedrolio tirpalo. Norint sumažinti periferinį atsparumą ir išsiskirti plaučių kraujotaką, švirkščiama 2 ml 0,25% droperidolio tirpalo. Dėl dažno pneumonijos vystymosi būtina skirti antibiotikų.

Būtina naudoti priemones, kuriomis siekiama užkirsti kelią ir pašalinti hipertermiją. Kai kūno temperatūra yra apie 39 ° C ir didesnė, į raumenis įpilama 10 ml 4% amidopirino tirpalo arba 2-3 ml 50% analgino tirpalo. Taip pat rekomenduojama didelių kraujagyslių regioninė hipotermija (ledo burbuliukai ant miego arterijos ant kaklo, ašutiniame ir inguininiame regione).

Norint normalizuoti kraujo spaudimą ir kraujo krešėjimą, būtina sustabdyti kraujavimą ir užkirsti kelią kraujavimui. Negalima sumažinti slėgio, kuris yra mažesnis už įprastą paciento skaičių.

Kraujo spaudimui mažinti naudojamas dibazolis (2-4 ml 1% tirpalo), klofelinas (1 ml 0,01% tirpalo). Jei nėra poveikio, į raumenis arba kaip mišinio dalį skiriamas aminazinas (2 ml 2,5% tirpalo ir 5 ml 0,5% novokaino tirpalo): 2,5% 2 ml aminazino tirpalo, 2% 1% dimedrolio tirpalo, 2% 2% tirpalo ml. Mišinys švirkščiamas į raumenis. Ganglioblokeriai - pentaminas (1 ml 5% tirpalo į raumenis arba 0,5 ml į 20 ml 40% gliukozės tirpalo lėtai, esant kraujospūdžio kontrolei), taip pat skiriamas benzoheksonio (1 ml 2,5% tirpalo į raumenis). Antihipertenziniai vaistai turi būti vartojami atsargiai, kad nesukeltų hipotenzijos.

Ganglioblokai gali smarkiai sumažinti kraujospūdį, todėl juos reikia skirti išimtiniais atvejais, kai kraujospūdis viršija 200 mm Hg. ir kitų priemonių veiksmingumo stoka. Ganglioblokuotojai turi būti atidžiai stebimi, nuolat stebint kraujospūdį.

Nurodomi vaistai, didinantys kraujo krešėjimą ir mažinantys kraujagyslių pralaidumą: 2 ml 1% vikasolio tirpalo, į veną arba į raumenis 1-2 ml 12,5% tirpalo arba 0,5-0,75 g, kalcio preparatai (į veną 10 ml). 10% kalcio chlorido arba 10 ml 10% kalcio gliukonato tirpalo. Į raumenis įpilama 5% askorbo rūgšties tirpalo 5-10 ml. Vicasolio tirpalas ir kalcio preparatai neturėtų būti vartojami ilgiau nei vieną dieną, nes vėlesniam hiperkoaguliavimui reikės koreguoti heparinu 5000 TV 2 kartus per dieną, kad būtų išvengta trombozės atsiradimo, dažnai lokalizuotoje žemesnėje vena cavoje ir apsunkina gyvybei pavojingą plaučių tromboemboliją arterijos.

Pacientams, sergantiems hemoraginiu insultu su patologiškai padidėjusiu fibrinolitiniu aktyvumu, reikia skirti aminokaprono rūgštį. Per pirmąsias 2 dienas į veną įpilama 5% tirpalo, kontroliuojant fibrinogeno kiekį ir fibrinolitinį aktyvumą.

Siekiant sumažinti intrakranijinę hipertenziją ir smegenų edemą, naudojamas glicerinas, kuris padidina kraujo osmotinį spaudimą nesukeliant elektrolitų pusiausvyros. Glicerinas vartojamas 1 g 1 kg kūno svorio. Dvigubai į veną glicerolis yra skiriamas 10% tirpalu (30,0 g glicerolis, natrio askorbatas 20,0, izotoninis natrio chlorido tirpalas 250,0). Osmodiuretiki naudojamas kraujo osmoliarumo kontrolei, kuri yra pageidautina išlaikyti 305-315 mosmol / l lygį. Osmodiuretikov privalumas yra pasiekti dehidratacijos efektą nepažeidžiant elektrolitų pusiausvyros.

Infuzinis gydymas turi būti atliekamas kontroliuojant KOS rodiklius, susijusius su kraujo ir plazmos elektrolitų sudėties kiekiu, neviršijant 1200-1500 ml per dieną.

Chirurginė intervencija į intracerebrinę hematomą sumažinama iki išsiliejusio kraujo pašalinimo ir dekompresijos sukūrimo.

Šiuo metu sukaupta daugelio neurochirurginių ligoninių patirtis chirurginiu hemoraginių insultų gydymu. Galima laikyti visuotinai priimtą neurochirurgų požiūrį, kad chirurginis gydymas yra skirtas šoninėms hematomoms, kurių tūris yra didesnis nei 50 ml, ir nėra rekomenduojamas medialiniams ir ekstensyviems kraujavimams ir paciento komatinei būsenai. Chirurginis gydymas šoninėms hematomoms turėtų būti atliekamas pirmąją insulto dieną prieš smegenų stiebo dislokacijos vystymąsi. Chirurginiu hematomos gydymu mirtingumas, palyginti su konservatyvaus gydymo, sumažėjo nuo 80 iki 30-40%.